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en 562 pacientes operados de hernia discal lumbar. 
Autores: Dr. Armando Felipe Morán ( * ); Dr. Luis F. De Jongh Díaz ( ** ); Dra. Maite Solomón Cardona ( *** ); Dr. Ramses Fernández Melo ( *** ) ( * ) Especialista de I Grado en Neurocirugía (**) Profesor Titular y Especialista de II Grado en Neurocirugía (***) Doctor en Medicina Institución: HOSPITAL MILITAR DOCENTE " CARLOS J. FINLAY " Email: melo@infomed.sld.cuResumen Introducción Resultados Discusión Conclusiones Resumen Se estudiaron 562 historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia discal lumbar en el Hospital " Carlos J. Finlay " en el periodo de enero de 1988 a marzo de 1997. Se señalaron los síntomas y signos más sobresalientes, los medios diagnósticos utilizados y la evolución postoperatoria de éstos. Palabras claves : hernia discal, síntomas y signos, resultados quirúrgicos, evolución postoperatoria. Introducción En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describió en 1864 el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith - Middleton describió la hernia discal como ente nosológico. En 1922 Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirúrgico de la Hernia Discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clínico - quirúrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934 ( 1). De ese entonces acá, se ha hablado y escrito sobre esa enfermedad notablemente. Las proporciones que ha alcanzado el número de casos de lumbalgia en el mundo es extraordinaria. En Estados Unidos por ejemplo se estima que el 80% de la población sufrirá de lumbalgia alguna vez en su vida y además constituye la cuarta parte de los días perdidos por enfermedad en la industria ( 2, 3 ). En Cuba se ha escrito y publicado también sobre hernia discal , el cual ha sido el motivo de múltiples tesis de terminación de residencia ( Drs. Fumero L., Bances L., Gil J.J., Sombert M.). En nuestro centro constituye la primera causa de intervención quirúrgica por nuestra especialidad, de ahí la importancia del conocimiento de esta entidad. Métodos Se tomó una muestra constituida por 562 pacientes que con el diagnóstico de hernia discal lumbar fueron sometidos a una intervención neuroquirúrgica por primera vez. Estos pacientes se encontraban ingresados en el Hospital " Carlos J. Finlay " en el período de enero 1988 a diciembre 1996 y su seguimiento se realizó en la consulta de dicha institución hasta su alta o cierre de la encuesta al sexto mes de intervenido quirúrgicamente. Los datos se obtuvieron a través de las historias clínicas de forma retrospectiva. Para esto se confeccionó un modelo el cual comprendía la edad, sexo, tiempo de evolución de los síntomas, signos encontrados, medios diagnósticos empleados, espacio intervertebral operado, tipo de disco encontrado ( protruido, extruido, degenerado ) y la evolución postoperatoria ( anexo 1 ). Los grupos se dividieron en las siguientes edades: 15 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, y más de 60 años. Los estudios o medios diagnósticos empleados fueron la tomografía axial computarizada ( TAC) en el equipo somatón CR del propio Hospital; la mielografía lumbosacra se utilizó como contraste sustancias como lipiodol e iopamiro 300. Se les realizó mielo-tac a aquellos pacientes cuyas mielografías o tomografías no fueron concluyentes, se empleó para ello el contraste Iopamiro 300 y se realizó la TAC entre las 12 y 24 horas de haber inyectado este en el canal raquídeo. La resonancia magnética nuclear ( RMN ) fue realizada a solo 9 pacientes. Como positivo en la TAC se consideró la presencia de un prolapso discal dentro del canal raquídeo, así como en la mielografía la presencia de una muesca o un stop en la columna de contraste en esta región. La presencia de una mielo-tac permitió la mejor visualización del canal raquídeo y su relación con el disco intervertebral. No se tomaron en cuenta las radiografías simple de columna por no encontrarse en una gran parte de las historias clínicas el informe radiológico. Se consideró como positiva la RMN que presentó en el corte sagital una protrusión discal. Se tomó como tiempo de evolución de los síntomas desde que apareció la primera manifestación de lumbalgia o lumbociática en la vida del paciente hasta el momento antes de operarse. Se llama lumbalgia cuando la presencia de dolor lumbar fue la predominante, lumbociática cuando el dolor lumbar y el ciático fueron de igual intensidad y ciática cuando predominó el dolor ciático, aunque como síntomas individuales y no dentro de la clasificación dada por nosotros, la lumbalgia estuvo presente en 522 pacientes ( 93 % ) y el dolor lumbociático en 539 pacientes ( 96 % ). Se consideró dentro del examen físico como trastornos sensitivos la presencia de disminución o abolición de la sensibilidad táctil y dolorosa y dentro de la sensibilidad profunda la disminución o abolición de la sensación vibratoria. La técnica quirúrgica empleada fue la laminectomía parcial derecha o izquierda en 496 pacientes y en 66 pacientes la interlaminectomía parcial derecha o izquierda. Resultados Nuestra muestra ascendió a un total de 562 pacientes con el diagnóstico de hernia discal lumbar intervenidos por primera vez en el Servicio de Neurocirugía del Hospital " Carlos J. Finlay ". Al distribuirlos por edades se encontró que existía una prevalencia en las edades comprendidas entre los 30 y los 49 años de edad ( 70.1 %). En los mayores de 60 años estuvieron presentes solo 25 pacientes (Tabla 1 ). En el tiempo de evolución de los síntomas predominaron los pacientes cuya sintomatología se extendió por más de 3 meses con el 43.1 % aunque no muy distante de las otras 2 categorías (Tabla 2 ). El síntoma predominante fue la lumbalgia con 354 ( 63 %) pacientes, seguido por el lumbociático con 192 ( 34.2 % ) pacientes ( Tabla 4 ) Como síntomas individuales la lumbalgia estuvo presente en 522 ( 93 % ) pacientes y la ciatalgia en 539 ( 96 % ) pacientes ( Tabla 5 ). Al examen físico el signo más frecuente fue el Laségue presente en 509 pacientes para el 90.6 %, seguido por el Bragard en 449 pacientes y constituyó el 79.9 %. La hipo o arreflexia aquilea predominó sobre la rotuliana estando presente en 270 ( 48 % ) y 41 ( 7.3 %) respectivamente. Trastornos sensitivos se encontraron en 207 pacientes ( 36.8 %) y predominó la hipopalestesia (Tabla 6 ). El déficit motor estuvo presente en 168 pacientes (29.9 %).. El examen complementario diagnóstico más utilizado fue la mielografía en 486 pacientes, es este un método invasivo pero durante la década del 80 y principios de los 90 el único disponible en nuestro centro. La positividad de la mielografía fue de el 93.8 %. A 74 pacientes se les realizó TAC de columna lumbosacra con una positividad de un 97, 3 %. El mejor resultado lo obtuvimos con la mielo - TAC con un total de un 100 % de positividad ( Tabla 7 ). El espacio discal más afectado fue el L4 - L5 con 343 pacientes seguido por L5 - S1 con 250 pacientes ( Tabla 3 ). Dos hernias discales estuvieron presentes en 56 pacientes y en 3 se encontró la presencia de mayor cantidad de discos. La evolución de estos pacientes fue la siguiente: a una operación más precoz, es decir aquellas que se llevaron a cabo antes del mes de evolución de los síntomas, predominaron los pacientes asintomáticos y a medida que se extendió el tiempo entre la aparición de los síntomas y la operación los resultados fueron menos favorables ( Tabla 2 ). En la 3ra década estuvieron los mejores resultados en el postoperatorio. Con respecto al disco encontrado predominaron los discos protruidos con 366 ( 65.1 % ); pero la mejor evolución la presentaron los pacientes donde se encontraron los discos extruidos ( Tabla 8 ). Los discos protruidos predominaron en la 4ta década, así también los extruidos, mientras que los degenerados aparecieron de la 5ta. década en adelante. Discusión Múltiples trabajos consideran la 4ta y la 5ta década de la vida como la más afectada por la presencia de esta patología. Nuestros resultados coincidieron con Dvorak ( 4 ) que tiene el 77 %, Salas Rubio ( 5 ) el 78 %, Bances el 65 %, Fumero el 76 % y con Alvarez Cambras ( 6 ) que plantea también estas décadas como las más afectadas. Esto se debe a que en estas edades exista una alta proporción de actividades físicas coexistiendo con una degeneración discal en progreso. No coincidimos con Brunon el cual niega la infrecuencia de las hernias discales en los mayores 60 años. Debido a la actividad física más intensa el sexo masculino es el más afectado, esto es un común denominador en la bibliografía revisada ( 4, 5, 7 ), así como en las tesis de lo Drs. Bances y Gil. El tiempo más frecuente de evolución esta entre 1 y 5 años ( 5 ). La explicación de este dato es sencilla, la mayoría de los pacientes llevan un tratamiento conservador previo a la cirugía de ahí el mayor o menor tiempo de evolución, como plantea Bances. La mayoría de los autores ( 5, 7, 8, 9 ) presentan datos similares a los obtenidos por nosotros al examen físico. Salas Rubio ( 5 ) presentó el 62 % y la tesis de Fumero con el 58 % con trastornos de la sensibilidad; con alteraciones de la motilidad Bances refleja 19% en su tesis; Dvorak encontró reflejos anormales en el 74 %, Blaauw ( 10 ) refleja en su trabajo de 443 pacientes la existencia de un déficit motor en el 12 % y que al examinar a los pacientes este ascendía a el 28 %, así mismo encontró el 53 % de trastornos sensitivos y toma del reflejo aquileo en el 42 % y del rotuliano en el 9 %. En general, los parámetros recogidos al examen físico oscilaron en cifras no más lejanas de un 10 % a las recogidas por otros autores, con las excepciones antes planteadas. El resultado obtenido con la mielo - TAC se debe al trabajo en conjunto con el departamento de Tomografía, el valorar en conjunto dichos exámenes es imprescindible. La pequeña cifra de RMN realizadas ( tabla 7 ) no nos permite llegar a conclusiones con este proceder , al ser este uno de los medios recomendados por su alta especificidad ( 11, 12, 13 ). Coincidimos en el hallazgo del espacio discal más afectado con Dvorak ( 4 ) que dio una prevalencia del disco L4 - L5 con el 51 %, Hakelius ( 14 ) en el 49,6 % y con Fumero, Salas Rubio ( 5 ), Knop Jergas ( 15 ), que lo dan también como el más frecuente, no coincidimos con Alvarez Cambras ( 6 ) y con Bances en cuyos trabajos el disco más afectado fue L5 - S1. La proporción entre discos protruidos y extruidos es similar a la encontrada por otros autores y cercana a la clásica proporción de 4:1. Conclusiones
Tabla 1 Edad / Síntoma Inicial.
Tabla 2 Tiempo de evolución de los síntomas / Evolución postoperatoria.
Tabla 3 Edad / Espacio afectado.
Tabla 4 Síntoma predominante.
Tabla 5 Presencia de dolor lumbar y ciática.
Tabla 6 Signos encontrados.
Tabla 7 Medios diagnósticos utilizados.
Tabla 8 Variedad de disco encontrado / Evolución postoperatoria.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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