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Instrumentación de las Lesiones Inestables de la Columna Cervical en el Niño.
Autor: Dr. Francisco Goyenechea Gutiérrez*; Dra. Tania Leyva Mastrapa**; Dr. Amado Delgado Gómez ** * Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía ** Especialista de Primer Grado en Neurocirugía Institución: Hospital Pediátrico Docente "Juan M. Márquez". Ciudad de La Habana. Cuba. Email: goyo@infomed.sld.cu Resumen Introducción Material y Método Resultados Discusión Bibliografía Enviar ComentariosRESUMEN Los Traumatismos Raquimedulares (TRQ) son poco frecuentes en los niños, representando el 1% de todos los TRQ. La región cervical es afectada con frecuencia por debajo de los 14 años y la gran mayoría de las lesiones producidas son inestables. Cuando ocurren por debajo de los 8 años predominan en la región cervical alta, lo cual es secundario a las características especiales anatómicas, fisiológicas de la zona y al tener la cabeza mayor peso en relación con el resto del cuerpo, además se asocian con menor frecuencia a defectos neurológicos. Por encima de los 10 años su comportamiento es igual que en los adultos. Hay consenso en la necesidad de instrumentar las lesiones inestables; pero hay reservas en cuanto al niño por presentar una columna en crecimiento. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las lesiones inestables cervicales en 25 niños, ubicándose el 96 en región cervical alta, la edad media fue de 5,3 años, 68% eran del sexo masculino y 7 llegaron a nosotros con defectos neurológicos. Todos los pacientes fueron instrumentados, 1 por vía anterior y 24 por vía posterior. Hubo tres fallecidos. Se discuten y analizan los resultados. En los últimos años se preconiza la fijación de la columna vertebral en las lesiones inestables de la misma, ya sean de origen traumático o degenerativo, con lo cual se consigue una movilización precoz del enfermos, se acorta la estadía hospitalaria y se previenen las complicaciones propias del encamamiento (1, 2, 3, 4, 5). Generalmente este tipo de proceder se utiliza en los pacientes adultos y existe cierta resistencia a realizarlos en el niño, sobre todo en los que están por debajo de los 7 años, por tener un raquis en crecimiento. Presentamos nuestra experiencia en la fijación de las lesiones inestables de la columna vertebral cervical en los niños. Se revisan las historias clínicas de 25 pacientes ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico "Juan M Márquez" por lesiones inestables de la columna cervical entre enero de 1994 hasta julio de 1997. Se analizan diversas variables como: sexo, edad, causa de la lesión, manifestaciones neurológicas, resultados y evolución. El diagnóstico de inestabilidad se estableció por medio de la radiología simple de columna cervical con estudios dinámicos. En dependencia de la evolución y si el enfermo lo permitía se realizaron estudios neurofisiológicos (Electromiografía y Potenciales Evocados Somato-Sensoriales). Una vez confirmado el diagnóstico se propuso el tratamiento operatorio para la fijación de la columna . Las fracturas luxaciones se clasificaron como altas o bajas; las primeras son las localizadas de C-4 hacia arriba y las bajas de ese nivel hacia abajo. En 24 ocasiones se realizó la fijación por vía posterior: en 7 enfermos con fijación paraespinosa con hueso de banco, en 15 con varillas metálicas moldeadas, fijadas en ambos casos con alambre. El elemento de fijación se coloca paraespinoso bilateral extendiéndose desde el occipital hasta C3, el alambre se pasa sublaminar y los puntos de anclaje en el hueso occipital por agujeros realizados con trefina. En dos niños con lesiones entre C1 y C2 se realizó fijación interespinosa. En uno de estos enfermos hubo que refijar con varilla. En las otras lesiones se fijó por lo menos un espacio por encima y por debajo de la o las vértebras afectadas. En la vía anterior se utilizó material de osteosíntesis del Sistema AO, fijando un espacio por encima y por debajo de la vértebra afectada, previa corpectomía y curetaje de los elementos discales. Todos salieron del salón con una Escafandra de yeso durante 3 meses. Se siguieron evolutivamente con radiografías simples mensuales. Los resultados los clasificamos como Asintomáticos, los que no presentan manifestaciones de ningún tipo, Secuelas menores, los que se valen por si mismos; pero hay algún tipo de manifestación neurológica, Secuelas Mayores, los que quedaron con una paraplejia y Fallecidos. Se atendieron un total de 25 pacientes con fracturas luxaciones cervicales ( Tabla 1) cuyas edades oscilaron entre 1 y 14 años, con una edad promedio de 5,3 años, 17 del sexo masculino y 8 del femenino. seis de los pacientes del sexo femenino (75%) se presentaron por debajo de los cinco años. Las lesiones que se presentaron con mayor frecuencia fueron las luxaciones occipito-atlanto-axoideas 84% lo que está relacionado con la inmadurez de dicha articulación y la facilidad con que se puede lesionar por traumas menores. (Tabla 2) Respecto a las causas de las fracturas/luxaciones (Tabla 3) hubo siete enfermos en los que el mecanismo fue un trauma menor, cuatro de ellos portadores de un Síndrome de Down, después del cual aparecieron manifestaciones clínicas. Clasificamos dos pacientes como congénitos por existir evidencia de malformaciones a nivel atlantoaxoideo, hemivértebras, ausencia de apófisis espinosa. Es conocido que a este nivel se pueden presentar dismorfias congénitas, que pueden llevar a la inestabilidad y que se manifiestan generalmente después de traumas menores. Entre ellas tenemos las antes mencionadas y el Os Odontoideum . En cuatro enfermos no se pudo precisar la causa aparente, aunque habían presentado infecciones orofaríngeas frecuentes y la sepsis a este nivel se ha reportado como causa de lesiones atlantoaxoideas por inflamación de los ligamentos que intervienen en dicha articulación. La Tabla 4 muestra las manifestaciones clínicas mas frecuentes, la tortícolis se presentó en el 80% en algún momento de la evolución fundamentalmente en los pacientes por debajo de los 10 años. Doce enfermos presentaron manifestaciones neurológicas motoras, en cuatro de ellos las mismas aparecieron después de ejercicios encaminados a corregir la tortícolis. El tratamiento fue quirúrgico, mediante la fijación de la columna vertebral cervical por vía anterior en una ocasión y por vía posterior en 24. El momento del proceder operatorio estuvo determinado por el estado neurológico, en diez de los doce con defectos motores se intervinieron de urgencia, el resto se manipuló como urgencias relativas y previamente se realizaron estudios neurofisiológicos. Hubo que reintervenir un niño al fallar la fijación con hueso y se instrumentó con alambre. Los resultados se muestran en la Tabla 5. Veinte pacientes (80%) pudieron reincorporarse a su vida habitual sin limitaciones. De los 12 enfermos (48%) con manifestaciones neurológicas motoras se recuperaron 9 (75%), siete totalmente y dos de manera parcial. Los niños que fallecieron presentaron cuadriplejia total, uno de ellos al caerse de un árbol y dos con un Síndrome de Down. En todos se logró una buena fijación de la columna; pero el edema medular ascendente post-traumático los llevó a la muerte. Los Traumatismos Raquimedulares (TRQ) son poco frecuentes en los niños, representando el 1% de todos los TRQ. La región cervical es afectada con frecuencia por debajo de los 14 años y la gran mayoría de las lesiones producidas son inestables. Cuando ocurren por debajo de los 8 años predominan en la región cervical alta, lo cual es secundario a las características especiales anatómicas, fisiológicas de la zona y al tener la cabeza mayor peso en relación con el resto del cuerpo, además se asocian con menor frecuencia a defectos neurológicos. Por encima de los 10 años su comportamiento es igual que en los adultos (2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). En lactantes y niños pequeños hay preponderancia de lesiones del atlas, axis y columna cervical alta secundarios al tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo, laxitud de los ligamentos, diferencia de angulación de las articulares, además los músculos solo son un soporte en la pubertad. Las facetas de las tres primeras cervicales tienen una orientación hori-zontal que nunca será oblicua como en el resto de la columna cervical. En los niños pequeños los procesos uncinados tienen un desarrollo incompleto y son planos y por tanto ineficientes para la rotación flexión. Por otra parte el punto de apoyo de los movimientos cervicales es mas alto en los mas jóvenes que en adolescentes y adultos (1, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 13, 14 15). Debido a que la columna por debajo de dos años es inmadura y se osifica progresivamente las lesiones tienden a ser separaciones epifisarias, luxaciones y fracturas de las placas de crecimiento mas que verdaderas fracturas. Este mecanismo es válido para toda la columna pero mas para las fracturas de la odontoides (6, 7, 8, 11, 13). En niños con defectos estructurales previos de los elementos óseos o ligamentos, traumas menores pueden precipitarlos. La ausencia de los arcos posteriores en región cervical puede llevar a introducción de elementos blandos en la hiperextensión. Con fuerzas violentas puede ocurrir una FRACTURA DE HANGMAN (10, 11, 12, 16). White y Panjabi definen la inestabilidad como "...la pérdida de la capacidad de la columna, bajo condiciones fisiológicas, de mantener las relaciones entre los cuerpos vertebrales, de manera tal que no se produzca daño o irritación de la médula espinal y las raíces, así como dolor o deformidades incapacitantes". Hay consenso en la necesidad de instrumentar las lesiones inestables; pero hay reservas en cuanto al niño por presentar una columna en crecimiento (1). Se han propuesto innumerables procederes para la fijación posterior de la columna cervical y cualquiera de ellas es buena si se realiza por manos experimentadas. Nosotros utilizamos una variante de la técnica de Luque con buenos resultados (1, 3, 10, 14, 15, 16, 17). Si la fijación posterior en los niños pequeños se realiza de manera que los puntos de fijación puedan telescoparse no hay contraindicación en el proceder y nuestros resultados parecen confirmar la posibilidad del proceder (1, 3, 10, 11, 15,16). El predominio de las fracturas luxaciones occipito-atlanto-axoideas durante los primeros cinco años de la vida se corresponde con lo reportado por la literatura (1, 8, 11, 12, 13, 16) así como su asociación a malformaciones de la región, Síndrome de Down y sepsis orofaríngeas. La aparición de tortícolis espontánea o después de un trauma menor en el niño menor de 8 años obliga a descartar una lesión de la charnela occipito cervical (1, 3, 10, 11, 15). La presencia de manifestaciones compresivas del Sistema Nervioso Central en estas lesiones las convierte en verdaderas emergencias médicas y su pronóstico está estrechamente ligado al tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión y la operación (1, 11).
RELACION EDAD SEXO
LESIONES ENCONTRADAS
CAUSAS MAS FRECUENTES
Manifestaciones Clínicas
Resultados
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