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MENINGOENCEFALITE POR Cryptococcus neoformans var gattii - EM INDÍGENA HIV NEGATIVO - RELATO DE CASO
Autores: Álvaro Tulio Fortes *, Mauro S. Assato**, Silvana Fortes ***, Márcia Lazera ****, Bodo Wanke ****. Institución: * Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Roraima.** Hospital Geral de Roraima. *** Centro de Ciências Biológicas e da Saúde /UFRR. **** Laboratório de Micologia Médica HEC- IOC/FIOCRUZ. Email: asfortes@mandic.com.br INTRODUÇÃO METODOLOGIA RELATO DO CASO EXAMES LABORATORIAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS SEND COMMENTS INTRODUÇÃO Cryptococcus neoformans é importante agente zoopatogênico cosmopolita e representa na atualidade a principal causa de meningoencefalite em hospedeiros com imunodepressão celular, cujo maior contingente é representado por indivíduos com AIDS. C. neoformans corresponde ao estágio assexuado de heterobasidiomiceto e apresenta-se sob a forma de levedura haplóide capsulada, uni ou bibrotante, com a particular propriedade de produzir melanina através da difenoloxidase. Trata-se de espécie heterogênea, cujas diferenças bioquímicas, antigênicas e epidemiológicas distinguem duas variedades e cinco sorotipos ( C. neoformans var. neoformans, sorotipos A, D e AD; C. neoformans var. gattii, sorotipos B e C). A melanina, como provável antioxidante e o polissacarídeo capsular, como antifagocitário e provável imunodepressor, são fundamentais na patogênese da criptococose. C. neoformans var. neoformans é cosmopolita e oportunista, ocorrendo com grande frequência em pacientes imunodeprimidos, normalmente acompanhada de uma doença de base, como SIDA, neoplasias, diabetes, transplantados, hemopatia grave, linfomas, entre outras. Tem sido classicamente associado a excretas de pombos e papagaios, e recentemente relacionado a madeira em decomposição. C. neoformans var. gattii é patógeno primário de distribuição focal, tropical e subtropical, acometendo indivíduos aparentemente normais; isolado desde 1990 de diferentes espécies de eucaliptos. Áreas endêmicas da var. gattii têm sido estudadas na Califórnia, Austrália, Sudeste da Ásia e recentemente no Meio Norte Brasileiro ( PI e MA). Os dados sobre criptococose na região Norte do País são esparsos e seu impacto pouco conhecido. Através de inalação, os propágulos leveduriformes desidratados, de 2 a 3 m de diâmetro, podem atingir os alvéolos e causar uma micose sistêmica. A criptococose, com localização inicial nos pulmões, pode regredir ou progredir com disseminação hematogênica para o cérebro e meninges, eventualmente para outros órgãos. O primeiro caso de infecção humana provocada por C. neoformans foi detectado há cerca de 100 anos por Busse e Buschke na Alemanha. Entretanto a Criptococose começou a receber atenção especial a partir da década de 60, com registros mais frequentes de ocorrência, devido ao emprego de agressivas terapias imunossupressivas no combate a neoplasias. Contudo, os casos realmente emergiram na década de 80 com a pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). De fato, hoje a Criptococose acomete até um terço dos aidéticos e figura em quarto lugar dentre a causa mortis destes pacientes. Relato de caso, revisão de prontuário, revisão bibliográfica. M. K. masculino, 33 anos, casado, agente administrativo da FUNAI, procedente de Boa Vista - Roraima indígena Yanomami, aculturado. Foi retirado de sua comunidade ainda criança, vivendo em Brasília até os 18 anos, quando retornou a Boa Vista e constituiu família. Residindo em casa de madeira criava pombos e papagaios. Em 01 de novembro de 1996 internou em Hospital particular para investigação de cefaléia, lombalgia e tosse com expectoração, características de quadro pneumônico. Recebeu sintomáticos e cefalosporina EV, com melhora clínica. Após receber alta hospitalar retornou ao mesmo hospital em 18 de novembro de 1996, com queixas de cefaléia intensa, lombalgia e vômitos. Em 20 de novembro de 1996 foi transferido para UTI do Hospital Geral de Roraima, com alteração do nível de consciência, cefaléia intensa, vômito, sinais meníngeos presentes e hipertensão arterial periférica. Submetido à punção lombar, o exame microscópico do líquor ( tinta Nanquin) revelou leveduras capsuladas sugestivas de Cryptococcus neoformans. Sendo inicada terapêutica antifúngica com Anfotericina B, apresentou melhora clínica, contudo o exame micológico direto do líquor revelou positividade para C. neoformans. Atingida a dose total de 3 g de Anfotericina B, foi iniciado tratamento do Fluconazol VO, 400mg ao dia. Porém, com má resposta clínica, foi reintroduzida Anfotericina B. O paciente evoluiu com amaurose bilateral (parecer oftalmológico - retinite com comprometimento de grande área, irreversível), hipertensão intracraniana, sendo necessárias punções liquóricas repetidas, das quais foi isolado, em cultivo, Cryptococcus neoformans var. gattii, sorotipo B. Exames laboratoriais revelavam anemia moderada, parâmetros de função renal e cardíaca dentro da normalidade e sorologia para HIV negativo. Óbito em 26 de abril de 1.997, com falha terapêutica. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais revelaram anemia moderada, Anti HIV I e II negativo. Provas de imunidade celular não disponíveis. Função renal e cardíaca com parâmetros dentro da normalidade. Raio X e TC sem alterações. Cultura positiva para Cryptococcus neoformans em meio ágar níger acrescido de cloranfenicol e amicacina. A identificação de C. neoformans var gattii foi realizada em meio Canavanina Glicina Azul de Bromotimol-Ágar (CGB); o sorotipo B da cepa foi determinado através do emprego do kit "Crypto Check Iatron"de Iatron Laboratories Inc. Co, Japão. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo teve por finalidade alertar para o diagnóstico desta micose sistêmica provocada por C. neoformans var. gattii em pacientes HIV negativo, os quais podem não apresentar uma doença de base, no entanto desenvolvem Criptococose. Além de que o principal erro de diagnóstico, ou diagnóstico tardio, reside no fato de não se pensar na existência desta infecção.
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