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Las hemorragias intracerebrales representan el 30% de todas las enfermedades hemorrágicas intracraneales, mostrando una mortalidad entre un 25% y un 30% en la fase aguda. En nuestro hospital esta entidad constituye una de las principales causas de muertes, por lo que tuvimos como objetivo revisar los expedientes clínicos y protocolos de necropsias de los pacientes fallecidos por esta causa para conocer los factores que influyen en estos resultados. Se realizó un estudio observacional descriptivo de 75 pacientes fallecidos entre enero de 1986 y diciembre de 1997 con diagnóstico anatomopatológico de HIP. El 53.34 % eran masculinos y el 46.66% restantes femenino, la HIP de etiología no precisada fue la más frecuente y los aneurismas intracraneales la etiología más encontrada. La hipertensión arterial (44%) fue el factor de riesgo más frecuente. El manejo agresivo constituye un pilar importante para reducir la mortalidad por esta causa.

Aunque la mortalidad por enfermedad cerebrovascular ha disminuido significativamente en las últimas décadas del presente siglo, según informes estadísticos de algunos investigadores (1,2 ) , esta enfermedad continúa representando la 3ra causa de muerte tanto en países en desarrollo, como en los desarrollados, para ambos sexos y en todos los grupos raciales ( 3 ).

Dentro de esta, las hemorragias intracraneales han representado hasta el 42.3%, constituyendo las hemorragias intracerebrales ( H.I.C. ) hasta el 30% y la hemorragia subaracnoidea ( H. S. A ) el 15% ( 4 ) , reportándose una mortalidad para las H.I.C entre 25-30% ( 5,6 ).

En nuestro hospital, la enfermedad cerebrovascular ha constituido una de las principales causas de muerte en el último año, lo cual nos ha motivado a realizar una revisión de los expedientes clínicos y de los protocolos de necropsias de algunos pacientes fallecidos con este diagnóstico, para conocer algunos factores relacionados con esta entidad, constituyendo el presente un reporte de los hallazgos con relación a las hemorragias intracerebrales, en el que analizamos los resultados , comparándolos con los reportados por otros autores.

Se realizó un estudio observacional descriptivo de todos los pacientes mayores de 15 años, fallecidos en nuestro centro, en el período comprendido entre enero de 1986 y diciembre de 1997, con el diagnóstico de hemorragia intracerebral.

En todos los casos se revisaron los expedientes clínicos y el protocolo de necrópsia, determinándose la edad y sexo, raza, factores de riesgos, etiología de la hemorragia intracerebral, localización del hematoma y los hallazgos intracerebrales asociados.

Los datos fueron procesados en una microcomputadora Pentium, a partir de una encuesta creada previamente por los autores, con criterios computarizables, empleando el paquete estadístico EpiInfo, para aplicar el método adecuado a cada variable, resultando la distribución de frecuencias y la estadística descriptiva, los más usados. Los resultados se expresan en tabla y figuras para su mejor análisis y discusión.

Se estudiaron 75 pacientes con diagnóstico confirmado por anatomía patológica de H.I.C, de los cuales 40 (53.34% ) , pertenecían al sexo masculino y los 35 restantes ( 46.66% ) al femenino. La edad promedio para el grupo fue de 64.35 años y la raza más afectada la blanca 56 ( 74.67% ), seguida de la negra 16 ( 21.33% ) y la mestiza 3 ( 4% ).

En la Figura1 podemos apreciar la etiología de la H.I.C, donde la hemorragia del hipertenso fue la más frecuente 40 (53.34% ), seguida por los de origen no precisado 26 (34.66% ) , la ruptura de un aneurisma intracraneal 8 (10.67% ) y en último lugar un tumor cerebral ( 1.33% ), metastásico a partir de un hepatocarcinoma multicéntrico.

Los factores de riesgo pueden encontrarse en la Figura 2, demostrándose como la hipertensión arterial juega un papel primordial, 33 ( 44% ).

En 68 pacientes ( 90.67% ) , las H.I.C fueron lobares, mientras el lóbulo parietal fue el más afectado, 60 ( 80% ), así como el hemisferio cerebral derecho en el 62.87% de los casos. En el 100% la H.I.C se extendió a más de un lóbulo cerebral ( Tabla 1 ).

La hemorragia intraventricular ( H.I.V. ) , 26 ( 34.67% ) , el edema cerebral 24 ( 32% ) y la H.S.A 23 ( 30.67% ) , fueron los hallazgos intracerebrales asociados más frecuentemente encontrados en las necropsias, como puede observarse en la Figura 3.

Es reconocido por todos, que la etiología fundamental de las H.I.C espontaneas, es la hipertensión arterial o la hemorragia del hipertenso (4,7 ), con lo que estamos de acuerdo. Esta probablemente origine la hemorragia por dos mecanismos: 1-la ruptura de arterias previamente dañadas por la elevación crónica de la presión arterial sistémica y 2-por los incrementos agudos y subagudos en la presión sanguínea o el flujo sanguíneo en regiones con pequeñas arterias, arteriolas y capilares anteriormente normales (8 ). Entre otras causas de las H.I.C como pueden ser la drogadicción, el uso de anticoagulantes, la ruptura de aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales, se reporta a la angiopatía amiloidótica, responsable de esta entidad entre un 15-20%, sobre todo en pacientes mayores de 70 años ( 7-11 ). En el presente estudio, el 34.66% de los casos quedó sin etiología precisada y ante la imposibilidad de utilizar, técnicas de inmunohistoquímica en nuestro medio para determinar el acumulo en los vasos sanguíneos, del ß péptido amiloidótico o de la cystatin C, no dudamos que alguno de estos casos pudieran corresponder a esta entidad.

La hipertensión arterial, constituye además el factor de riesgo más importante para las H.I.C (4,8,12,13 ), por lo que su control ha favorecido, a la reducción considerable en la mortalidad por esta causa en las últimas décadas en el mundo( 14 ).

Otros factores de riesgo de origen cardiovascular y respiratorio han sido encontrados en esta serie, lo cual coincide con lo reportado internacionalmente, sobre todo con respecto a la insuficiencia cardiaca congestiva ( 15 ) y alteraciones relacionadas con la función respiratoria ( 16 ), como lo es el enfisema pulmonar, ambos estrechamente relacionados con la hipertensión arterial. En relación con el último aspecto, se ha planteado que la reducción de la función pulmonar está asociada al desarrollo de hipertensión arterial, sugiriendo la asociación entre la enfermedad cerebrovascular y la reducción en el volumen expiratorio forzado en un segundo ( F.E.V1 ) y la reducción en la capacidad vital forzada ( F.V.C ) ( 16,17 ).

Los hallazgos anatomopatológicos en la presente serie, respecto a la localización topográfica de las H.I.C, difieren de los encontrados en la literatura revisada, donde las hemorragias lobares son reportadas entre un 10-26% ( 18 ), y aunque pueden presentarse en las hemorragias del hipertenso, estas últimas son más frecuentes en los ganglios basales y el tálamo ( 19 ). La alta frecuencia de hemorragias lobares en los pacientes estudiados y su posible asociación con la hipertensión arterial, se puede explicar por la insuficiencia en el control de esta como factor de riesgo en la enfermedad cerebrovascular, en la población atendida por nuestro centro, aspecto este comprobado en otros estudios realizados en esta institución ( 20 ).

La hipertensión crónica, es referida generalmente, como la causa más frecuente de hemorragias intracerebrales masivas ( 18 ) , aunque los patólogos y neurólogos clínicos en estos casos, sugieren que la hemorragia puede resultar de otras condiciones, por lo que se debe estar alerta ante la posibilidad de lesiones asociadas ( 13,21 ). A pesar de lo anterior, este hecho pudiera explicar la alta frecuencia de H.I.V en nuestros pacientes, lo que a su vez aumenta el riesgo de mortalidad ( 20 ). El edema cerebral es otro elemento asociado frecuentemente a las H.I.C, en el que pueden observarse las llamadas hemorragias marginales de Staemmler ( 19 ) apareciendo este edema luego del 4to o 5to días del evento inicial ( 22 ), hallazgo este muy frecuente en los encéfalos estudiados en la presente serie.

Como conclusión, podemos plantear que el mal control de la hipertensión arterial, pudo haber influido en la mortalidad de un número importante de los pacientes estudiados, por lo que nuestros esfuerzos deben dirigirse a su control en al área de atención primaria, con lo que es posible se disminuya la mortalidad por esta enfermedad en la población atendida en nuestro centro de atención secundaria, lo que podrá corroborarse a través de estudios clínicos futuros.

1. La HIP de ETIOLOGÍA no precisada es la más encontrada.
2. La HTA es el factor de riesgo más frecuente.
3. Las hemorragias lobares predominaron, apareciendo el lóbulo parietal como el más afectado.
4. El hemisferio derecho fue el más dañado.
5. El manejo agresivo es un factor a tener en consideración para reducir la mortalidad por esta enfermedad.

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