Autores: Enrique de Jongh Cobo*; Ramiro Pereira Riverón*; Susana A. Fernández
                  Benítez*; Alejandra Barbosa Pastor*; Marieta de la Barrera Fernández**

Institución: * Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario "Gral. Calixto García".

                          ** Servicio de Anestesiología, Clínica Central "Cira García".

                            La Habana, Cuba

Email: dejongh@infomed.sld.cu

Resumen      Introducción      Material y Método      Resultados y Discusión

Conclusiones      Bibliografía      Enviar Comentarios

RESUMEN

Las técnicas neuroendoscópicas han incrementado su desarrollo en la última década y con ello la calidad de vida de los pacientes intervenidos. Conociendo la necesidad de su introducción como parte de nuestra labor asistencial, pero sabiendo lo difícil de obtener los equipos en el mercado internacional por sus altos costos, decidimos buscar e implementar soluciones alternativas. Utilizamos broncoscopios y artroscopios acoplados a fuentes de luz y cámaras propias de cirugía laparoscópica y endoluminal con el fin de realizar visualización y tratamiento neuroquirúrgico bajo visualización endoscópica. Se intervinieron 28 pacientes. Los procederes realizados fueron: Ventriculostomía premamilar endoscópica en la hidrocefalia: 24, toma de biopsias: 5, evacuación de quistes tumorales: 3, endoscopía diagnóstica: 5, y colocación de catéter de derivación ventrículo-peritoneal bajo visualización endoscópica: 1. Se discuten las ventajas y desventajas de la neuroendoscopía con soluciones alternativas. Se demuestra la factibilidad de la generalización de la neuroendoscopía en nuestro país con soluciones alternativas en hospitales que cuenten con servicios de cirugía endoscópica para otras especialidades.

INTRODUCCION

Aunque la endoscopía intracraneal comenzó su desarrollo a principios del actual siglo, no fue hasta hace pocos años en que realmente tomó auge dentro del mundo neuroquirúrgico. Esta técnica de mínimo acceso forma parte del esfuerzo de muchos cirujanos por causar el menor daño posible a las estructuras corporales por las que forzozamente tienen que atravesar en sus intervenciones. Su implementación en la neurocirugía tiene sobrada justificación, teniendo en cuenta la naturaleza de las estructuras nerviosas que deben ser penetradas durante el acto quirúrgico.

Los primeros esfuerzos realizados en la endoscopía neuroquirúrgica se remontan al año 1910 con el empleo de un cistoscopio rígido para fulgurar el plexo coroides en niños con hidrocefalia (1). Posteriormente, pero de forma esporádica, se fueron realizando intervenciones neuroendoscópicas con fines diagnósticos y terapéuticos en el encéfalo y médula espinal utilizando variados instrumentos (2,3,4,5,6,7,8, 9,10).

En Cuba, alrededor del año 1945, los profesores Carlos M. Ramírez-Corría y Jesús Meléndez Bergillo emplearon un endoscopio rígido para electrocoagular el plexo coroides en niños hidrocefálicos, en el Hospital "Calixto García", Ciudad de La Habana (Meléndez, J.: Comunicación personal , 1996). En 1956, el Dr. Jorge Picaza, ayudado por el Profesor Rafael Gallardo Carnisé y otros, utilizaron un endoscopio para Urología Pediátrica y realizaron electrocoagulación del plexo coroides en niños hidrocefálicos, así como comunicación del ventrículo lateral con las cisternas peripedunculares (fístula de Hindman). Estos procederes se realizaban en el Hospital Infantil, Ciudad de La Habana, actual "Pedro Borrás" (Gallardo, R: Comunicación personal, 1996).

En general el desarrollo de la técnica ha favorecido el empleo de la neuroendoscopía principalmente con fines diagnósticos. Sin embargo, en los últimos años la creación de instrumental para el desarrollo de procederes endoscópicos va permitiendo un incremento de sus aplicaciones con fines terapéuticos (11).

A finales del año 1994 comenzó a realizarse en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) la cirugía endoscópica intracraneal con neuroendoscopios rígidos y flexibles en diferentes tipos de lesiones intracraneales (Ochoa, L.: Comunicación personal, 1996). Su implementación en otros servicios de neurocirugía del país se ha visto frenado por los altos costos del instrumental en el mercado internacional.

Ante la impetuosa necesidad del desarrollo de técnicas neuroendoscópicas y la imposibilidad de obtención de equipos convencionales, en 1996 decidimos comenzar a utilizar broncoscopios y artroscopios, acoplados a cámaras y fuentes de luz de cirugía general y vías digestivas (endoluminal).

El propósito de este trabajo es demostrar que con nuestros recursos podemos hacer neuroendoscopía y exponer las ventajas y desventajas de cada uno de los equipos utilizados. Por otra parte, conociendo que en todos los hospitales provinciales del país se ha desarrollado la endoscopía para otras especialidades, queremos demostrar la factibilidad de la generalización de las técnicas neuroendoscópicas con soluciones alternativas.

MATERIAL Y METODO

Nuestro centro cuenta con un departamento de Cirugía Endoscópica (Figura 1). con el que se ha acordado un convenio de trabajo y nos brinda apoyo: asesoría técnica, facilidades para uso de sus salones de operaciones, equipos para cirugía laparoscópica y endoluminal con video, taller para creación y reparación de equipos.

También contamos con:

1-Broncoscopio flexible (Figuras 2a, 2b y 3): (Olympus) de 5 mm de diámetro, propiedad del departamento de Anestesia del Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) con el que se estableció un protocolo de trabajo. Este tiene un canal de 2 mm de diámetro, pero no tiene canal para irrigación, ni succión. La irrigación se realiza por el mismo canal de trabajo cuando no se están utilizando otros instrumentos y la succión se realiza por rebosamiento entre el broncoscopio y el cerebro. También por el canal de trabajo alternándolo con la irrigación. Se acopla a cámara y fuente de luz de Xenón para cirugía endoluminal (Figura 4)

2-Artroscopio rígido: (Karl Storz) de 5 mm de diámetro con canal de irrigación y succión, sin canal de trabajo, que se acopla a cámara y fuente de luz para cirugía laparoscópica o artroscópica.

Además, se establecieron protocolos de trabajo cooperativo con los servicios de neurocirugía de los hospitales Provincial de Pinar del Río, "Luis Díaz Soto" y "Hermanos Ameijeiras". Se realizaron intervenciones fuera de nuestro centro utilizando en algunos casos equipos propios de cada hospital.

La introducción de los endoscopios en el cráneo se realizó bajo anestesia general orotraqueal y a través de un agujero de trépano o trefina (de 2 cm de diámetro). El sitio de ubicación del agujero fue preferiblemente del lado derecho, a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm por fuera de la línea media, en el caso de la hidrocefalia o de lesiones de los ventrículos. Otros sitios de penetración al cráneo fueron elegidos por los cirujanos según la patología del paciente. Previo a la introducción de los endoscopios se punciona ventrículo con trócar de Cushing y por el canal labrado se introduce el mismo.

Selección de pacientes:

Se realizó un trabajo prospectivo y aleatorio que incluyó mayormente pacientes atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "Gral. Calixto García". Se atendieron pacientes de otros hospitales anteriormente relacionados.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico positivo de:

1-.Hidrocefalia comunicante o no comunicante.

2-.Tumores y quistes intraventriculares o de los lóbulos cerebrales.

Fueron llevados al quirófano 29 pacientes. Uno de ellos era portador de un Lupus Eritematoso Sistémico y por consiguiente de una vasculopatía que produjo intenso sangramiento en todos los planos quirúrgicos desde la piel. Desde la introducción del trócar de Cushing para localizar el ventrículo se obtuvo LCR hemorrágico y al visualizar el ventrículo lateral con el endoscopio no se pudo determinar el sitio indicado para la fenestración por la presencia de numerosos coágulos. Por todo lo anterior excluimos este caso de nuestra muestra.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se intervinieron un total de 28 pacientes (Tabla 1). De ellos, 22 fueron en nuestro centro, 4 pacientes fueron intervenidos en el hospital "Hermanos Ameijeiras", 1 en el hospital Provincial de Pinar del Río y 1 en la Clínica 43, por el grupo de los autores en coordinación con especialistas de cada centro.

En 19 de los 21 pacientes intervenidos en nuestro centro utilizamos el broncoscopio flexible de 5 mm, acoplado a la fuente de luz y a la cámara de video de equipos de cirugía endoluminal. En los otros 2 pacientes empleamos el artroscopio rígido de 5 mm acoplado a fuentes de luz y cámara de cirugía laparoscópica. Para los pacientes intervenidos en el hospital "Hermanos Ameijeiras" hemos utilizado artroscopios rígidos de las especialidades de Ortopedia y de Reumatología de dicho centro con similares características técnicas que el que poseemos (descrito en Material y Método). El paciente intervenido en el hospital Provincial de Pinar del Río se hizo con el broncoscopio de 5 mm. Para el paciente operado en la Clínica 43 se contó con un broncoscopio flexible, de 3 mm de diámetro, con canal de trabajo de 1 mm, sin irrigación ni succión añadidas (estas 2 funciones se realizaron de igual forma que con el broncoscopio de 5 mm explicado anteriormente). Este broncoscopio se acopla a cámara y fuente de luz como las utilizadas por Cirugía Laparoscópica.

Los procederes neuroendoscópicos realizados fueron: Ventriculostomía endoscópica premamilar (VEP) en la hidrocefalia: 24; Toma de biopsias (TB): 5; evacuación de quistes tumorales (EQ): 3; endoscopías diagnósticas (ED): 5 y colocación de catéter de derivación (V-P) bajo visualización endoscópica: 1. (Gráfico 1)

Las ventriculostomías del espacio premamilar pudieron ser realizadas con cualquiera de los endoscopios utilizados, tanto rígidos como flexibles. Los artroscopios rígidos nos permitieron penetrar al cuerno frontal del ventrículo lateral, agujero de Monro (Figuras 5 y 10), parte anterior del 3er ventrículo (Figuras 6, 7, 8, 9 y 11), cisterna interpeduncular y cisterna prepóntica (Figuras 12, 13, 14 y 15). En el caso de los broncoscopios, por ser flexibles y tener más rango de movimiento, fue posible visualizar otras zonas no visibles con los rígidos. Además de los sitios descritos fue permitido penetrar hasta la parte posterior del 3er ventrículo (Figuras 16, 17 y 18), el ángulo pontocerebeloso, región cuadrigeminal, carrefour, cuerno occipital, cuerno esfenoidal; así como maniobrar fácilmente dentro de cavidades quísticas. Las fenestraciones con los broncoscopios permitieron perforar inicialmente el espacio premamilar con instrumentos finos de 1 ó 2 mm (Figura 7), a través del canal de trabajo y fueron agrandadas posteriormente con el mismo fibroscopio. Las fenestraciones con los artroscopios rígidos se realizaron directamente con la punta del equipo y posteriormente penetramos hasta las cisternas interpeduncular y prepóntica (12, 13, 14, 15, 16, 17).

Las biopsias fueron tomadas exclusivamente con el broncoscopio por tener un canal de trabajo que permite introducir una pinza para ello (Figura 3). Se tomaron 3 biopsias en quistes tumorales del parénquima cerebral, 1 en un tumor de la parte posterior del 3er ventrículo, y otra a nivel del vermis cerebeloso (a través del receso suprapineal). De las 3 muestras examinadas en los portadores de quistes intraparenquimatosos, 2 de ellas fueron positivas de astrocitomas Grado III (pacientes # 2 y 3). La muestra del 3er paciente arrojó "Gliosis" y no se pudo determinar la etiología del tumor. A este último un tiempo después se le realizó exéresis de un Meningioma quístico fronto parietal (caso # 24). La biopsia del tumor de la parte posterior del 3er ventrículo resultó ser de un Disgerminoma que ha cedido bajo los efectos de la radioterapia (paciente # 15). Este paciente tenía una hidrocefalia no comunicante debido a obstrucción del acueducto de Silvio por el tumor y fue resuelta en el mismo acto quirúrgico mediante fenestración endoscópica. En casos como este pueden ser útiles los procederes neuroendoscópicos por la solución postoperatoria de la hidrocefalia y por la posibilidad de la obtención de la biopsia por encima del receso suprapineal (18). La biopsia de la lesión del vermis cerebeloso no fue útil para diagnóstico (paciente # 19). Los artroscopios que hemos utilizado no tienen canal de trabajo por lo que resulta imposible tomar muestras para Anatomía Patológica, contrario a los neuroendoscopios rígidos actuales que sí permiten realizar biopsia por tener canal de trabajo (19).

La evacuación de los quistes tumorales fue realizada con equipos flexibles, pero pensamos que en determinados casos puede ser realizado con la punta de los artroscopios rígidos que poseamos, aunque no tengan canal de trabajo. A su vez nos permitió tomar biopsias de las paredes del quiste y nódulo mural.

Las endoscopías diagnósticas incluyen aquellos casos en los que se confirmó la presencia de tumor (dudosa en la imagenología), ya sea por visualización directa del mismo (caso # 12), o porque pudo determinarse la etiología tumoral al analizar la biopsia anatomopatológicamente (casos # 2, 3 y 15); y un paciente (caso # 20) en el que pudo clasificarse la hidrocefalia como post-hemorrágica al encontrar hemosiderina en cisterna.interpeduncular después de hacer la ventriculostomía (paciente No. 20) (Tabla 1).

La asistencia a la colocación de catéter de derivación (V-P) se realizó con el broncoscopio (paciente # 20). Nos ayudamos con la pinza de biopsia a través del canal de trabajo para sostener la punta del catéter delante de la zona de visión de la fibra óptica. Esto nos permitió llevar la punta del catéter hasta el espacio premamilar, sitio de colocación ideal recomendado por algunos autores (20, 21, 22, 23, 24). Al paciente al que se le realizó derivación (V-P) fue porque no quedaba ninguna duda de que no iba a resolver con la fenestración premamilar por presentar hidrocefalia comunicante. Además, se le realizó ventriculostomía premamilar previamente (en el mismo acto quirúrgico) encontrando restos de hemosiderina a nivel de las arterias basilar, cerebrales posteriores y cerebelosas superiores como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea reciente. Una de las aplicaciones de la neuroendoscopía es la correcta colocación del catéter intraventricular, cosa que no siempre se logra cuando se hace "a ciegas" (14, 23, 25).

Las complicaciones directas debido a la manipulación endoscópica fueron (Tabla. 1):

En caso de ventriculostomía del piso del 3er ventrículo:

-Sangramiento intraventricular.....................2 pacientes.

-Meningoencefalitis.......................................1 paciente.

-Arritmia transitoria........................................2 pacientes.

-Diplopia transitoria.......................................2 pacientes .

Sangrado intraventricular: Uno de los casos presentaba un tumor en hígado con metástasis en pulmón y cerebelo (paciente # 7). La lesión cerebelosa le provocó hidrocefalia. A pesar de su poca perspectiva de vida se discutió el caso con los médicos de cabecera y con los familiares determinándose utilizar el proceder como medida "heroica". Este paciente, a pesar de tener un coagulograma dentro de límites normales, tuvo un sangrado transquirúrgico importante y, aunque finalmente fue controlado, falleció 24 horas después. Otro paciente (# 6) tuvo un sangrado intraventricular que se controló rápidamente. Este mismo paciente se recuperó bien después de la anestesia, pero horas después hizo un episodio de depresión de conciencia sin mediar movimientos convulsivos. Se le realizó Tomografía Axial Computadorizada (TAC) de urgencia que estaba dentro de límites normales. Mejoró rápidamente sin necesidad de tratamiento médico. Días después comenzó con rigidez de nuca, cefalea y vómitos, y se le confirmó una meningoencefalitis que evolucionó bien con antibióticoterapia (ver Tabla 1). El sangrado intraventricular transoperatorio es una de las complicaciones más temidas por el peligro de no lograr cerrar el vaso lesionado, aunque generalmente cesa después de un rato de irrigación con Solución Salina (19, 26).

Arritmia transitoria: Los pacientes 6 y 19 de la Tabla 1 presentaron arritmia durante el acto quirúrgico. Ocurrió en el 1er caso durante el sangrado transquirúrgico y cedió rápidamente. El otro paciente tuvo la arritmia cuando con el broncoscopio tomábamos la biopsia del vermis cerebeloso a través del receso suprapineal (que estaba abierto espontáneamente). Esto nos obligó a tomar una sola muestra que finalmente no fue útil para diagnóstico.

Diplopia transitoria: Ocurrió en los pacientes 1 y 17. Fue por toma del VI par y duró 2 días en cada uno, desapareciendo de forma espontánea. Consideramos que esto fue debido a la hipertensión intracraneal que se provoca durante la administración de solución salina intraventricular en el transoperatorio.

Sobre la solución de la hidrocefalia en la ventriculostomía (Gráfico 2): Hubo 5 pacientes que no resolvieron la hidrocefalia. Por tanto se consideró que tenían una hidrocefalia comunicante que requería como única solución definitiva catéter de derivación. A uno de ellos se le realizó VEP, y al comprobarse la etiología post-hemorrágica de la hidrocefalia por restos de hemosiderina en la cisterna interpeduncular, decidimos realizar derivación (V-P) bajo visualización endoscópica (caso # 20). Su evolución post-operatoria fue satisfactoria. Otro paciente (caso # 11), después de varios años con derivación ventrículo-peritoneal por estenosis acueductal, comenzó con disfunción valvular que no resolvió con la colocación de catéteres, al parecer por insuficiencia del peritoneo para la absorción del LCR. Durante todas estas manipulaciones quirúrgicas había presentado meningoencefalitis. Fue necesario entonces realizar VEP en dos ocasiones. Después de la 1era mejoró sustancialmente la hidrocefalia, pero 3 semanas más tarde reapareció la misma. Se le repitió la endoscopía y se observó que se mantenía abierto el espacio premamilar, aunque no funcionaba. Requirió posteriormente varias intervenciones para colocación de catéteres de derivación y presentó múltiples cuadros de sepsis de la herida abdominal y consecuentes meningoencefalitis que dieron al traste con la vida del paciente. En otra paciente se fenestró el espacio premamilar y se tomó muestra de posible lesión de vermis cerebeloso, que no arrojó resultados positivos. Finalmente, por evolución no satisfactoria, le colocamos catéter de derivación V-P (caso # 19). El paciente No. 10 presentó una hidrocefalia postraumática. No obstante el 4to ventrículo se observaba dentro de límites normales y decidimos realizar VEP que transcurrió sin complicaciones transquirúrgicas. La hidrocefalia no mejoró y el estado clínico del paciente obligó a realizar derivación al exterior y ulteriormente derivación V-P. Durante la recuperación post-quirúrgica de la última intervención este paciente presentó intenso sangramiento digestivo alto por úlcera gástrica y falleció por Shock hipovolémico. El paciente No. 26 se mantuvo con hidrocefalia con posterioridad al proceder endoscópico por lo que se le realizó derivación al peritoneo (15, 19, 26).

Una de las complicaciones más frecuentes que se reportan en los pacientes a los que se les realiza endoscopía es la fístula de LCR. Sin embargo, nosotros no tuvimos ningún paciente con fístula. Consideramos que la principal causa de esto es que utilizábamos trefina en vez de trépano para el agujero craneal por donde introducir el endoscopio. El hecho de emplear la trefina de 2,5 cm nos permite volver a colocar el hueso. Además, la duramadre que se expone permite que la apertura de la misma se haga en forma semicircular, de sólo 5 mm, y posteriormente cerrarla. Pero incluso en los primeros pacientes a los que no se les cerraba la duramadre, la colocación del fragmento de hueso encima de poliuretano impidió esta complicación. Encima del hueso pasamos hilos de sutura anudados en el periostio. Es decir, el hecho de volver a colocar el hueso por el agujero de entrada del endoscopio al cráneo disminuye mucho la posibilidad de la fístula, contrariamente a lo que sucede cuando es sólo un agujero de trépano (19).

Otras complicaciones reportadas que nosotros no tuvimos fueron hemiplejía, dilatación pupilar de larga evolución, hematoma subdural, ataxia y somnolencia(12, 15).

Como reportan otros autores conocemos que parte de las complicaciones que hemos tenido son debidas a la poca modesta experiencia de 28 pacientes y que con el tiempo la técnica empleada debe ser mejorada (27).

1-.Con cualquiera de ellos es posible hacer la fenestración del piso del 3er ventrículo. La débil estructura del túber cinéreum en el espacio premamilar es perforada fácilmente con cualquier endoscopio independientemente de que sea rígido o flexible.

2-.El broncoscopio tiene un canal de trabajo que nos permite tomar biopsias, introducir electrocoaguladores monopolares o bipolares, balones para ampliar perforaciones, irrigar o depletar los ventrículos durante la cirugía, especialmente en caso de sangramientos o salida de sustancias coloides. Todos sus instrumentos son flexibles por lo que existe la posibilidad de manipular la punta del broncoscopio con uno de ellos dentro.

3-.Nuestros artroscopios no tienen canal de trabajo, pero sí de irrigación y succión. Esto permite de una forma más operativa tratar los sangramientos en las cavidades naturales del encéfalo.que en el caso del broncoscopio.

4-.El diámetro externo y la forma de la punta de los endoscopios ha sido adecuado para introducirlos a través del espacio premamilar. A la hora de escoger el endoscopio a utilizar debe observarse cuidadosamente la punta del mismo. Hay algunos artroscopios cuyo lente queda unos milímetros por dentro de su vaina. Esto tiende a comportarse como un borde tubular con una cavidad en el medio que pudiera lesionar las arterias de las cisternas. Por otra parte, al introducir el equipo puede acumularse tejido cerebral en esta pequeña cavidad en la punta del artroscopio que dificulte la visión. Consideramos que estos artroscopios no deben ser utilizados para neuroendoscopía, a menos que se rebaje la longitud de la vaina; de forma que el lente sobresalga ligeramente por fuera de ella. Los endoscopios rígidos con los que hemos trabajado pueden tener la visión del lente a 0 ó 30 grados de angulación. Nos fue más cómodo usar el de 0 grados por tener una visión directa a la zona que se perfora del piso del 3er ventrículo, cosa que no ocurre cuando la punta del lente es a 30 grados.

FUNDAMENTACION ECONOMICA

El costo de un set básico para neuroendoscopía (incluyendo un endoscopio rígido y uno flexible con sus respectivos instrumentales; cámara, fuente de luz de Xenón, monitor, equipo de video) oscila entre 40 000 $ y 80 000 $ USD, en dependencia de las firmas a las que se le soliciten. Nosotros hemos hecho contacto con firmas que nos han brindado un precio más barato donde pudiera obtenerse a un costo de 25 000 $ USD. En este último caso, sabiendo que en nuestro hospital existen varios sets ("Torres") con cámara, fuentes de luz, monitor y equipo de video, si compramos únicamente los endoscopios rígidos con su instrumental su costo sería de 5 500 $ USD y el de los flexibles 7 500 $ USD. Sin embargo, nosotros no hemos comprado neuroendoscopios porque utilizamos un broncoscopio comprado en 1983 al que no se le daba uso. Endoscopios como este los hay en diferentes hospitales y son utilizados por las especialidades de Anestesia , Pneumología y Otorrinolaringología. Los artroscopios rígidos utilizados por nosotros han sido los propios de las especialidades de Ortopedia o Reumatología de nuestros hospitales. Es decir, no ha sido necesario invertir dinero para la compra de equipos de neuroendoscopía, porque nos hemos adaptado a los recursos y condiciones propias, no sólo de nuestro hospital, sino también de otros centros del país.

FACTIBILIDAD DE LA GENERALIZACION EN TODO EL PAIS

Si partimos de que en todos los hospitales provinciales de Cuba hay "torres" para la cirugía laparoscópica, artroscópica, endoluminal, broncoscópica, etc; perfectamente pudieramos realizar procederes neuroendoscópicos con los medios con que contamos (fácilmente transportables por su poco peso y tamaño). Mejor aún ha sido la posibilidad que hemos encontrado en algunos hospitales a los que ni siquiera tenemos que llevar nuestros endoscopios por utilizar los propios de ellos.

En nuestro país existen 22 servicios de Neurocirugía. Sólo 2 no están incluidos en hospitales provinciales generales con posibilidad de intervenciones laparoscópicas, artroscópicas, etc. Estos hospitales son el CIREN y el INN. El CIREN tiene los equipos para neuroendoscopía. El INN no tiene fuentes de luz, cámara de video, ni monitor; para acoplar el broncoscopio que nos prestaron y con el que hacemos neuroendoscopía. No obstante la cercanía que existe entre el INN y nuestro hospital (500 m) ha permitido fácilmente realizar las intervenciones neuroendoscópicas a los pacientes del Instituto.

De todo lo anteriormente expuesto concluimos lo siguiente: Debido al desarrollo de la cirugía endoscópica en Cuba en todos los servicios de Neurocirugía (con excepción del INN) pudiera hacerse neuroendoscopía con soluciones alternativas, es decir, utilizando los equipos de otras especialidades. Si cada uno de los 20 servicios de neurocirugía que tienen posibilidades de hacer la endoscopía con soluciones alternativas, se fueran por la opción de comprar neuroendoscopios el MINSAP tendría que hacer los siguientes gastos:

-Para cada servicio un endoscopio rígido y uno flexible con instrumental: 12 500 $ USD.

-Los 20 servicios del país: 250 000 $.

Todos estos cálculos sin incluir otros equipos (cámaras, fuentes de luz, monitor, videos). En caso de que tuvieran que adquirirlos también se necesitaría invertir 25 000 $ USD por servicio y 500 000 $ USD en todo el país.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

Tabla 1

LEYENDA:

• VEP- Ventriculostomía endoscópica premamilar.
• EQ - Evacuación del quiste.
• ED - Endoscopía diagnóstica.
• TB - Toma de biopsia.
• CEC-Colocación endoscópica del catéter ventricular.

Gráfico 1

Gráfico 2

Figura 1

Figura 2a

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

una burbuja de aire que dificulta visualizar el infundíbulo.

Figura 9

Figura10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Arteria basilar donde ser observa el nacimiento de una arteria cerebelosa.

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Parte posterior del 3er ventrículo donde se observa un coágulo en la entrada del Acueducto de Silvio,

comisura blanca posterior, receso suprapineal y comisura habenular.