Se realizó un estudio descriptivo, retro y prospectivo de 305 pacientes operados de hernia discal lumbar por el método de Nucleotomia Lumbar Percutanea Automatizada (NLPA), en el periodo comprendido de Abril de 1992 a Marzo de 1997.

Los datos fueron tomados de las historia clínicas de estos pacientes como así también de entrevistas personales pre y postoperatorias. Correspondieron al sexo masculino 196 pacientes y 109 al sexo femenino. Predomino el grupo etario comprendido entre los 32 y 45 años ( 36,6%). De los 326 espacios intervenidos ( 21 pacientes con dos espacios), fue significativo el número de herniación en el nivel L4/L5 (59.4%). Se les realizo un seguimiento postoperatorio, durante el cual se evaluó el dolor como síntoma fundamental , 210 pacientes (69%) obtuvieron un alivio inmediato y persistente de aquel. En el transcurso de los tres meses siguientes a la intervención se obtuvo una remisión total de los síntomas en 272 pacientes (89%), siendo la complicación más importante la contractura paravertebral lumbar. Solo 3 pacientes presentaron síntomas recurrentes dentro del año de la intervención. El 10% restante obtuvo un alivio importante del dolor radicular después de aplicada la técnica. El tiempo la reinserción del paciente a la vida laboral y social fue en promedio de solo quince días.

En 1934 Mixter describe por primera vez esta lesión, y no es hasta la década del 50 que se difundió su tratamiento quirúrgico. La discectomia percutanea manual fue realizada por primera vez por Hijikata en 1975. Desde entonces se ha modificado la técnica y el instrumental con la idea de mejorar sus resultados. La técnica utilizada en este trabajo fue desarrollada por el Dr, Gary Onik en 1984 y permite la aspiración del núcleo pulposo herniado bajo anestesia local, con un mínimo sangrado, sin lesión de otras estructuras importantes para mantener la estabilidad de la columna. No requiere internación mas que de unas pocas horas y permite una rápida rehabilitación. Sin embargo, su uso esta restringido a determinadas características del paciente y del disco. Se trata de una alternativa terapéutica para tener en cuenta debido a su practicidad, mínima agresividad y con excelentes resultados dentro de una indicación limitada.

De los 305 pacientes (196 de sexo masculino y 109 femenino) 181 presentaban hernia del cuarto espacio, 103 hernia del quinto espacio y 21 pacientes presentaban hernias dobles del cuarto y del quinto espacio, por lo que en total fueron realizadas 326 nucleotomias. El promedio de edad fue de 43.6 años, con un rango entre 20 y 63 años de edad.

En todos los casos se intervino a los pacientes con anestesia local y neuroleptoanestesia de apoyo intravenosa con Oxigeno al 100% con púas nasales, en decúbito lateral del lado de la herniacion. Entendemos que de esta manera, contrariamente a la técnica original, es decir haciendo la vía de abordaje contralateral al lado de la hernia es mucho más sencillo llegar al cuello de la misma con el nucleotomo rígido de 2 mm.

La internación del paciente se prolonga por seis a ocho horas y se le indican ejercicios de elongacion de los músculos espinales el mismo día. Habitualmente y dependiendo de la actividad el paciente regresa a sus tareas dentro de la semana de intervenido.

El diagnostico se baso en datos clínicos obtenidos en la consulta y por estudios de imágenes (radiografías simples, TAC y RMN) y por un seguimiento máximo de 58 meses y mínimo de seis. Los pacientes fueron seleccionados mediante criterios de inclusión y exclusión.

Radiológicos

TAC

RMN

Radiológicos

          Disminución del espacio intervertebral. Artrosis facetaria. Calcificación discal.

 

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De los 305 pacientes, siguiendo los criterios referidos, evaluando dolor, medicación, Lasegue, sesibilidad y actividad laboral, observamos un 69% de resultados excelentes, 18% de resultados muy buenos, 2% de resultados buenos, 8% de resultados satisfactorios, 2% de resultados regulares y 1% de resultado malo al año de intervenido.

Esto se puede traducir en que 272 (89%) intervenciones fueron exitosas y en 33 (11%) no se obtuvieron los resultados esperados. Existe además en los resultados una variación de éxito de acuerdo al espacio tratado. Cuando se intervino el nivel L4/L5, el porcentaje de éxito asciende al 93%, mientras que en los casos del nivel L5/S1 el porcentaje desciende al 73%.

La cirugía convencional utiliza anestesia general, produce perdidas sanguínea y la realización de resecciones de estructuras y elementos que pueden ser importantes para mantener la futura estabilidad de la columna.

Con la NLPA no hemos observado una disminución de la altura del espacio intervertebral, como es dable observar con otros métodos quirúrgicos convencionales. Este dato es de tener en cuenta, ya que la disminución del espacio, es propuesta por algunos autores como el paso previo a la inestabilidad de la columna.

El hecho que el procedimiento se realice bajo anestesia local minimiza los riesgos de lesión neurológica, ya que es muy difícil producir un daño radicular en un paciente despierto. En nuestra experiencia no se ha producido ninguna lesión de este tipo.

El uso del Nucleotome por el perfil de su extremo disminuye también el riesgo de daño a estructuras vasculares, nerviosas o de otros elementos nobles. El ponerlo en funcionamiento una vez traspuesto el anillo fibroso, evita toda posible lesión a las estructuras vecinas.

En los tres pacientes que fueron operados por el método a cielo abierto, la NLPA realizada previamente no interfirió ni en el acto quirúrgico ni en la evolución posterior.

Una importante ventaja de este método es que evita el sangrado epidural y la fibrosis perineural que en general son causa de recidiva de la sintomatologia. Además se evitan las reherniaciones que suelen hacerse a traves de la ventana del anillo fibroso en la cirugía convencional.

Desde el punto de vista estético es importante tener en cuenta que prácticamente no queda cicatriz postoperatoria y que la que permanece luego de una cirugía convencional puede interferir en la vida social o en el momento de calificar la capacidad laboral de cualquier paciente.

Se debe tener en cuenta además que a medida que continúe mejorando la calidad de los métodos diagnósticos, mas precisa será la indicación quirúrgica e intentaremos utilizar el método mas eficaz, menos cruento, menos agresivo y efectivo para la descompresión radicular.

Creemos que con los modelos mas avanzados de nucleotomos se abre el rango de hernias que pueden ser intervenidas y disminuye la posibilidad de no poder intervenir las compresiones radiculares por discos extruidos.

La buena y precisa elección del procedimiento quirúrgico evitara complicaciones que obliguen a una segunda o mas intervenciones con el consiguiente perjuicio para el paciente.