Como opción de tratamiento para las peligrosas fracturas del cuello y la base de la odontoides tenemos la fijación anterior (transaxial) desarrollada en la década del 80. Por otro lado, la implementación de cada vez mayor número de técnicas quirúrgicas por mínimo acceso sobre la columna vertebral ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes. El estudio detallado de la anatomía y la dinámica de la columna cervical alta nos permitió realizar la fijación transaxial de la odontoides por vía percutánea. Se realizó fijación percutánea de la odontoides en dos pacientes con fracturas Tipo III. Se utilizó instrumental en parte elaborado por los autores del trabajo. Se logró colocar un tornillo transaxial en cada paciente a través de una incisión de 1 cm en la cara anterolateral del cuello sin complicaciones. Es posible realizar la fijación anterior de la odontoides por vía percutánea con buenos resultados.

Las fracturas de la apófisis odontoides son clasificadas en dependencia de si ocurre en la punta (TIPO I), en su cuello (TIPO II) o involucra al cuerpo de C2 (TIPO III) (1). Las fracturas tipo I, por sí solas, son consideradas estables, mientras que las tipo II o III pueden subluxar la odontoides y el Atlas por ser de gran inestabilidad. El hecho de ocurrir estas fracturas en la columna cervical alta, implica un gran riesgo para el paciente por la posibilidad de graves lesiones neurológicas que pueden interesar su vida. La posibilidad de muerte súbita por desplazamiento del Atlas sobre el Axis puede mantenerse latente a lo largo de toda la vida en estos casos. Para el tratamiento de estas fracturas se han propuesto diferentes métodos de fijación interna y externa (2,3,4,5,6,7,8, 9,10,11,12). Los reportes de mal unión en los casos a los que se les ha tratado con fijación externa mediante halo o minerva oscilan entre un 7% (9) y un 100% (10). Por eso, actualmente, la mayoría de los autores prefieren realizar fijación interna; auxiliados en algunos casos también de la externa, especialmente en fracturas combinadas Atlo-axoideas (12).

Las diferentes técnicas de fijación interna se pueden realizar por vía anterior (2,3,4,5,6,7,8,13), posterior (14,15,16,17,18) o combinadas (19,20), en dependencia de la preferencia del cirujano, o las características de la lesión.

La fijación anterior de la odontoides, descrita por Bohler en 1981 (8,13), ha ido ganando numerosos adeptos en estos últimos años no sólo por sus grandes posibilidades de estabilización C1-C2, sino por preservar la capacidad funcional Atlo-Axoidea (2,3,6,7,11,12,13,21).

En un inicio la operación se realizaba mediante una gran disección de las estructuras del cuello. Actualmente se emplea un fácil procedimiento similar al que se realiza durante la disquectomía cervical. Esto reduce mucho las complicaciones de la cirugía (12, 22). La utilización de tornillos y parte del instrumental canulados facilita aún más el proceder quirúrgico (3,6,23,24).

Con el desarrollo de las técnicas de mínimo acceso aplicadas a la cirugía de la columna vertebral (2,21,25,26,27), se abre la posibilidad de realizar trabajos percutáneos, que pueden incluir procederes quirúrgicos en lesiones traumáticas de diferentes tipos.

El desarrollo por los autores de parte del instrumental para mínimo acceso permitió llevar a cabo la fijación transaxial percutánea de la odontoides. Por otra parte, las posibilidades que brinda la estereotaxia para garantizar trayectorias de alta precisión en la columna vertebral (28,29) nos permitió escoger de forma rápida el sitio donde colocar el tornillo en uno de los pacientes.

Un segundo paciente lo hicimos sin estereotaxia por no poseer marco en el hospital donde se realizó la operación. Previo a estos casos la operación la habíamos llevado a cabo en cadáveres y pacientes en muerte encefálica.

Masculino de 18 años de edad. Sufrió caída de altura con fractura Tipo III de odontoides y desplazamiento posterior de la misma en un 100% (Figura 1). Bajo anestesia general orotraqueal, después de reducida la luxación y fijado al cráneo el marco estereotáxico Micromar, se colocó al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión (Figura 2). La planificación estereotáxica se realizó a partir de radiografías ortogonales. Siguiendo una trayectoria previamente definida y haciendo controles fluoroscópicos transoperatorios, se introduce un kirschner de 1mm por la cara anterolateral del cuello a través de una incisión de 1 cm evitando puncionar carótida y esófago. El kirschner se lleva hasta el borde anteroinferior de C2 con trayectoria que pasa por la punta de la odontoides.

Se utilizaron dilatadores como para las intervenciones percutáneas de la columna (Figura 3) hasta permitir la entrada de: una pieza "doble guía" para kirschner (Figura 4), una barrena (Figura 5), un tornillo AO de 3,5 mm de diametro y 40 mm de longitud, y atornillador (todos canulados).

Se confirmó una buena estabilidad mediante fluoroscopía. Se retira el instrumental y se cierra con subdérmica.

Alta hospitalaria a los 5 días. Evolución clínica satisfactoria 4 años después. Los controles radiográficos muestran fusión en el sitio de fractura y el tornillo no se ha desplazado (Figuras 6a y 6b).

Paciente masculino de 30 años de edad que sufrió accidente de tránsito con fractura de odontoides Tipo III. Bajo anestesia general orotraqueal se colocó tracción cráneo-espinal y se redujo la luxación. Bajo seguimiento radiográfico transoperatorio, pero "placa a placa" se logró fijación percutánea de la odontoides siguiendo los mismos pasos y utilizando el mismo instrumental que para el 1er caso. En este 2do paciente no utilizamos la estereotaxia por no tener marco. Se utilizó igualmente instrumental canulado con tornillo de 3,5 mm de diámetro y 40 mm de longitud. Se logró fijar la odontoides con mínimo daño de los tejidos blandos del cuello. No se presentaron complicaciones. El alta hospitalaria se le dio a los 3 días. Se logró callo óseo a los 3 meses de la intervención. Después de 2 años el paciente está asintomático y el tornillo se encuentra en la misma posición.

1-.Se logró estabilización completa atlo-axoidea con restablecimiento de la capacidad funcional de la zona afectada y evolución clínica satisfactoria en ambos pacientes.

2-.Incisión más estética (1 cm) y menor manipulación de los tejidos blandos del cuello.

3-.Se desarrolló parte del instrumental que permite fijación anterior percutánea de la odontoides por mínimo acceso.

4-.Es factible el empleo de la esterotaxia en instrumentaciones de la columna cervical.

5-.Necesario el control de la instrumentación por radiografías, preferiblemente por intensificador de imágenes.

6-.Empleo indispensable de barrenas, tornillos, atornilladores y dilatadores canulados para la vía percutánea.

8-.Debemos rectificar la posición del tornillo, algo angulada lateralmente.

9-.Callo óseo presente 3 meses después en el sitio fracturado en ambos pacientes.

10-.Esta técnica es una posibilidad más de instrumentación por vía percutánea a la columna.

11-.A criterio nuestro, en lo que a solidez de la fijación se refiere, la efectividad de esta técnica, es similar a la que se realiza a cielo abierto

12-.Además de nuestro anterior trabajo (21) sólo hemos encontrado un reporte en la literatura de la técnica aunque practicada en cadáveres (30).

Caso N° 1

Fractura-luxación de apófisis odontoides Tipo III.

Posición en hiperextensión fijando la cabeza con el marco estereotáxico (M).

Abordaje percutáneo.

El tornillo es guiado por el kirschner a través del dilatador hasta la odontoides.

Pieza "doble guía" para la introducción de dos kirschner paralelos en la odontoides guiada por estereotaxia.

Caso 1

BIBLIOGRAFIA: