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REHABILITACIÓN DE FUNCIONES CEREBRALES
Autores: Moreno Gea Pedro*; Blanco Sánchez Carmen.** * Doctor en Psiquiatría. Editor de psiquiatría.com **Psicóloga. Editora de Psicología.com Institución: Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España. Email: pedro.moreno@psiquiatria.com Resumen Introducción Desarrollo Bibliografía Enviar Comentarios
En este trabajo se presentan algunas de las conclusiones de los autores sobre el tema de la rehabilitación de personas con daño cerebral, sea cual sea su etiología ( traumática, vascular, degenerativa, psíquica). Se parte de las dificultades existentes para avanzar en la investigación de la rehabilitación de estos trastornos que ha generado la desconfianza de muchos profesionales sobre la utilidad de esta. Posteriormente se analiza la situación actual a la luz de los avances en las neurociencias y se intentan sintetizar los modelos de trabajo en rehabilitación de funciones cerebrales existentes en la actualidad. Por último se analizan las posibilidades que los ordenadores ofrecen para esta tarea rehabilitadora, mencionando algunas de sus ventajas e inconvenientes. INTRODUCCION En los últimos años, por la presión de los profesionales y de los enfermos y sus familias principalmente, así como por los avances clínicos, numerosas instituciones están tomando conciencia del grave problema que suponen las enfermedades mentales y las enfermedades que cursan con daño cerebral y alteración del funcionamiento mental ( ver tabla I), junto al coste sanitario, tenemos el coste en sufrimiento personal y familiar y la importante carga económica que suponen a la sociedad por darse algunas de estas enfermedades ( TCE, esquizofrenia), sobre todo en gente joven, precisar tratamientos prolongados y provocar muchas de ellas algún grado de invalidez, tomando nota de la necesidad de intervenir sobre estas para disminuir el terrible impacto que sus secuelas tienen sobre la familia y la sociedad en su conjunto. TABLA I. EPIDEMIOLOGIA DE ALGUNAS ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ALTERACION DE LAS FUNCIONES CEREBRALES ( por 100.000 hab.)
Así el Parlamento Europeo aprobó el 10 de Julio de 1992 una resolución sobre la investigación cerebral en la que se promueve todo el desarrollo de la investigación en este campo y el IV Programa Marco ( 1994-1998), incluye un apartado específico que recibe el nombre de la " Década Europea de la Investigación Cerebral". En la Fundamentación del Programa, se hace referencia al importante reto intelectual y científico que hoy día significa para la humanidad el conocimiento del funcionamiento del cerebro, y las importantes repercusiones sociales y económicas que tienen en los países occidentales los trastornos derivados de algún tipo de alteración cerebral. En América y Japón, se han iniciado programas muy ambiciosos con fondos gubernamentales. Puede estimarse que en la CE, las enfermedades relacionadas con el cerebro cuestan al menos un 20% del total de los costes de los cuidados de salud. La magnitud de estos gastos ilustra la dimensión del problema en términos de relevancia social e indica que las Neurociencias y sus aplicaciones clínicas merecen gran prioridad. Los mayores objetivos de este esfuerzo investigador deben ser tratamientos más efectivos, mejorar los programas de rehabilitación y una prevención de las recaídas en las enfermedades periódicamente recurrentes Los datos anteriores justifican y obligan a los investigadores a desarrollar métodos de tratamiento y rehabilitación de secuelas de estas enfermedades que cursan con algún tipo de daño cerebral, que sean de aplicación generalizada, a la vez que individualizada y con los menores costes posibles. Parecería, que las posibilidades de los ordenadores para ejecutar programas de tipo repetitivo podrían facilitar esta tarea, haciendo posible un mayor número de horas de terapia a domicilio y con un menor coste terapéutico. Aunque la aplicación de este tipo de programas se ha desarrollado bastante en algunos países, son aún numerosos los que no cuentan con estos recursos dada la falta de programas traducidos a su idioma o por la falta de creencia de los profesionales en su utilidad. Lo que es indudable es que si la RFCpO es efectiva en mejorar el funcionamiento a largo plazo, entonces, además de mejorar la calidad de vida de los individuos y sus familias, se pueden obtener considerables beneficios económicos para la sociedad en general. Vamos a desarrollar a continuación en mayor profundidad este tema. Algunos de los problemas que deberemos resolver en los próximos años: Aún no conocemos el funcionamiento del cerebro normal, por tanto es difícil hacer programas de rehabilitación basados en unas hipótesis coherentes, hasta la fecha trabajamos con diferentes hipótesis basadas sobre todo en el sentido común y en la experiencia de los investigadores, en parte derivados de las teorías del aprendizaje infantil que más tarde mencionaremos.No existe casos "generalizados", cada caso es "individual", por tanto se requiere expertos en valoración de las lesiones individuales, que puedan diseñar y hacer el seguimiento de programas de rehabilitación individualizados, con la secuencia de aplicación de cuando y en que orden se debe establecer dicha rehabilitación ( primero atención, las tareas más sencillas y luego el procesamiento de la información y tareas más complejas?). No es posible establecer grupos control doble ciego en los estudios de investigación, con los que comparar los resultados por no existir dos casos iguales y por no ser ético dejar a una persona sin tratamiento, lo cual sin duda dificulta la comparación de resultados entre diferentes métodos y por tanto el avance de la investigación. Dificultades en delimitar hasta donde es recuperación natural ( espontánea) y hasta donde se debe el éxito de esta al programa establecido. Existencia de múltiples factores que condicionan la evolución ( edad, lesiones acompañantes, estado psíquico, recursos familiares y económicos, etc.), lo que también dificulta la comparación entre casos. Desconocimiento del momento ideal de inicio de la intervención terapéutica ( en UCI, la primera semana?, al salir de la PTA?). Dificultades en el manejo de ordenadores en personas mayores o con niveles bajos de formación o con limitaciones físicas a consecuencia de la lesión cerebral. DEFINICION DE FUNCION CEREBRAL. TIPOS DE FUNCIONES. En los últimos años se ha obtenido gran cantidad de información que necesita incorporarse al trabajo de rehabilitación. Conforme se desarrollan modelos que explican el funcionamiento cerebral, se empiezan a desarrollar estrategias de aproximación terapéutica a las lesiones producidas. Dichos modelos, junto a los numerosos estudios de experimentación y la experiencia que se va adquiriendo de tipo empírico, va haciendo posible el que se pueda hablar de RFC. La Rehabilitación de funciones motoras ( hemiplejía por ej.) y de la afasia, son dos ej. de Rehabilitación bien desarrollados. La rehabilitación de pacientes sin fundamentos neurocientíficos es posible, pero el tener estos mecanismos en cuenta parece que puede suponer una oportunidad de mejorar la terapia. El primer paso es clarificar como las funciones están representadas en el cerebro y como las lesiones resultan en déficits funcionales. Las teorías sobre el modo de representación de las FC determinan los procedimientos diagnósticos y estrategias terapéuticas. Muchos programas en rehabilitación neuropsicológica se basan explícita o implícitamente en el concepto de representación local, algorítmica o modular de funciones elementales. En principio podríamos hablar de 2 tipos de funciones: 1.- FC que se consideran el prerrequisito formal o logístico de la actividad mental ( " el como") causal o mecánico. Funcional o físico. Es el lenguaje del cerebro y del procesamiento de la información. Partes modulares. El modelo holístico, no estrictamente localizacionista va bien para estas funciones. 2.- FC responsables del contenido de la conciencia ( el "que " de la experiencia subjetiva). Nivel racional, punto de vista intencional, social, emocional, creencias, deseos, referencialidad, experiencia, subjetividad, unidad, personalidad, asociación, aprendizaje, memoria, acción y reacción. Funciones del pensamiento , interpretación y significado. Para estas va bien el aplicar el modelo local, o modular. Existen áreas circunscritas, con sistemas específicos de Neurotransmisión ( que pueden ser varios), y que pueden tener una o varias funciones. REHABILITACION DE FUNCIONES CEREBRALES El daño cerebral, sea funcional o estructural, es sinónimo de pérdida de habilidades, mientras que la rehabilitación de personas con daño cerebral es conocido como un método que ayuda a recuperar habilidades pérdidas en su medio social. Rehabilitar también puede definirse como aquella actividad, que intenta enseñar o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras una lesión o enfermedad. Desarrollo histórico de la rehabilitación: 1940: medicina física. 1950: reumatología y medicina física 1960: reumatología y rehabilitación 1970: reumatología ( medicina interna) 1980: rehabilitación neurológica, cada especialidad debería hacer su propia rehabilitación. 1990: Rehabilitación integral. En los últimos 10 años han emergido cambios, como un cuerpo de conocimientos procedentes de neurofisiología, neurocirugía, neurofarmacología, y neuroimagen con una integración de la neuropsicología en este. Lindermann estableció los siguientes criterios definitorios de rehabilitación: 1.- Capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana, a fin de ser independiente: cocinar, llevar el presupuesto doméstico, comer en un restaurante, etc. 2.- Conseguir suficiente autoestima para ser capaz de estar solo durante varias horas, sin depresión o aburrimiento, y ser capaz de efectuar visitas fuera de casa. 3.- conseguir movilidad: utilizar vehículos públicos, autobuses o coches o cruzar solo la calle. 4.- Socializarse a un nivel conductual adecuado 5.- Asumir las responsabilidades de rendimiento en tareas ocupacionales y obtener un empleo. 6.- Llevar una vida sexual activa. Wood, establece las NECESIDADES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION: 1.- Determinar la naturaleza y extensión de la capacidad - incapacidad de aprendizaje del paciente. 2.- Ver las habilidades que precisa para vivir independientemente.. En base a los anterior diseñar estrategias o técnicas para aprender esas habilidades. 3.- Con caminos alternativos para minimizar o evitar los problemas cognitivos ( tareas complejas desglosadas en secuencias o unidades discretas. Consolidar. Generalizar). 4.- Con generalización de los cambios clínicos a buenos resultados sociales. Para Askenasy (1987) la rehabilitación debe tener una aproximación neuro-psico-social y una atención clínica multidimensional. FUNDAMENTOS MORFOLOGICOS DE LA REHABILITACIÓN A nivel de las células del sistema nervioso tenemos que tras una lesión se pueden producir: 1.- Rebrote o regeneración de axones: si existe en la proximidad de la fibra cortada, un tejido meta para ser reinervado. 2.- Expansión del área dendrítica: si existe tejido glial dañado. 3.- Sustitución de neuronas muertas por otras por división celular: presencia de células de Schwann en el entorno.
FUNDAMENTOS NEUROQUIMICOS: Tras una lesión con sinapsis dañadas, las no dañadas pueden aumentar su actividad, aumentando la síntesis o disminuyendo la inactivación, con lo que aumenta la respuesta postsináptica. las sinapsis inactivas o de reserva, pueden entrar en actividad por desrepresión. RELACIÓN ENTRE EL EFECTO DE LA LESIÓN Y EL MODELO DE REHABILITACIÓN A EMPLEAR.
PERSPECTIVAS DE FUTURO. UTILIZACION DE LA INFORMATICA. UNIDADES DE TRATAMIENTO INTEGRALES. La decisión de aplicar un programa de rehabilitación específico se ha de basar en un análisis detallado de lo intacto, de lo parcialmente dañado o completamente perdido, usando herramientas diagnósticas apropiadas. Además de las consecuencias neurológicas, neuropsicológicas, ha de entenderse la interrupción traumática del sistema inter e intrapersonal que proporciona la integridad individual e identidad del paciente, ocasionando trastornos emocionales, conflictos y cambios de personalidad. Estos cambios han de manejarse con terapia de grupo o individual apropiada. El paciente tiene que desarrollar un nuevo estilo de vida compatible con sus habilidades. El uso del ordenador comienza a ser rutinario en la investigación psicológica, tanto para la evaluación, como en la terapia. Las diferencias entre el ordenador y el trabajo tradicional es su modo interactivo, que lleva en si mismo un proceso de aprendizaje más dinámico. El ordenador proporciona al paciente feedback inmediato así como la corrección de sus respuestas, un refuerzo es presentado posteriormente animándole a través de palabras, música o gráficos, con gran capacidad de almacenar los resultados y de proporcionar copias de la documentación. Es más interesante, y motivador para el paciente que darle las tareas en papel y lápiz con ítems difíciles o frustrándole su incapacidad de escribir las contestaciones. Se ha de tener precaución ya que no sustituye el contacto humano. Nuestro grupo de trabajo ha comenzado ha diseñar varios programas de rehabilitación de funciones cerebrales por ordenador en castellano, que querríamos compartir con personas interesadas, recibiendo feedback de estas sobre si son de utilidad. Los ordenadores se utilizan también en la patología del habla y servicio de audición para analizar las características de la voz en pacientes con trastornos motores del habla por daño neurológico secundario a ACV, Parkinson o trauma. A modo de diagnóstico o de tratamiento, proporcionando feedback. También se utilizan en déficits perceptuales visuales y cognitivos. Otra posibilidad de los ordenadores es la de posibilitar la comunicación de personas con imposibilidad física.BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Aimard, G, Vighetto,A, Bret, PH, Confavreux, CH, Henry E., Trillet, M (1991): Terapeútica neuropsiquiátrica". Ed. Masson, Barcelona. Askenasy JJ; Rahmani, L. (1987): Neuropsycho-social rehabilitation of head injury. Am J Phys Med, dec. 66(6). p 315-27. Barolin GS ( 1988): Long-term neurorehabilitation. Rehabilitation ( Stuttg). may. 27 (2). p 71-5. Benedet M.J. (1986): Evaluación neuropsicológica, ed. DDB Berg, Franzaen y Wedding (1990): Exploración del deterioro orgánico cerebral. DDB. 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