Sedación Consciente en Neurocirugía

Autores: de la Barrera Fernández Marietta*; Navarrete Zuazo Víctor**;
Turrens Figueras José*

*Especialista de 1er. Grado en Anestesiología y Reanimación

**Prof. Auxiliar de Anestesiología y Reanimación

Institución: Clínica Central Cira García Reyes. Ciudad Habana, Cuba

Email: victornz@infomed.sld.cu

Resumen Introducción Material y Métodos Resultados y Discusión

Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios

Resumen

El propofol posee un perfil farmacocinético que permite el fácil control de la sedación y un despertar predecible. Con regímenes de dosificación adecuados no se acompaña de alteraciones hemodinámicas importantes. Se ha señalado además que posee propiedades neuroprotectoras manifiestas.

El objetivo fundamental de este trabajo fue basados en las propiedades cinéticas del propofos objetivizar su utilidad en los procederes neuroquirúrgicos con el paciente conciente y determinar el tiempo necesario para recuperar la conciencia útil así como observar si los ritmos de infusión necesarios se acompañaban de efectos adversos.

Se realizaron un total de 11 intervenciones neuroquirúrgicas en las cuales fue necesaria la cooperación del paciente durante el mapeo cerebral. En todos los casos se uso sedación con propofol(DIPRIVAN) en perfusión continua y una vez realizada la craneotimía el Ritmo de Infusión(RI) se disminuyó hasta lograr comunicación útil con el paciente.

La dosis promedio de propofol(DIPRIVAN) fue de 2.37(±0.37DE)mg . Kg^-1. h^-1. El Tiempo Util para la Conciencia Lúcida(TUCL) fue de 5.27(±1.50DE)min. No se produjeron alteraciones hemodinámicas importantes ni se observaron fenómenos exitatorios en el mapeo cerebral.

El propofol(DIPRIVAN) resultó de gran utilidad en los procederes neuroquírurgicos.

INTRODUCCION

A medida que transcurre el tiempo son más los reportes sobre el uso del propofol tanto en neurocirugía como en cuidados intensivos(1), probablemente por la disminución, dosis dependiente, de la presión intracraneal y el ritmo metabólico cerebral así como por el mantenimiento de la perfusión cerebral además de ser considerado hoy día uno de los más importantes agentes anestésicos desde el punto de vista de la neuroprotección(2)(3).

Por otra parte se ha señalado que los bolos de propofol pueden tener un impacto hemodinámico negativo, generándose períodos de hipotensión que aunque transitorios pueden ser lo suficientemente profundos como para que constituya una preocupación el evitarlos o el tratarlos. Las infusiones continuas con jeringuillas perfusoras o por el método de Target Control Anesthesia como son capaces de dosificar con rigor los fármacos administrados se acompañan de inducciones y mantenimientos caracterizados por estabilidad hemodinámica.

El propofol posee un perfil farmacocinético que permite el fácil control de la sedación y un despertar predecible(4) no obstante se le han señalado implicaciones en relación a la aparición de actividad convulsiva por lo que algunos evitan su uso en el paciente epiléptico. En cambio ha sido empleado con éxito en el tratamiento del status epiléptico y no parece tener efectos adversos en pacientes neuroquirúrgicos con alto riesgo de desarrollar actividad convulsiva(5)(6).

La necesidad de cooperación del paciente durante la cirugía bajo mapeo cerebral sin alterar a su vez la tranquilidad del mismo nos animó a usar el propofol(DIPRIVAN) en neurocirugía bajo estas condiciones.

El objetivo fundamental de este trabajo fue basados en las propiedades cinéticas del propofol objetivizar su utilidad en los procederes neuroquirúrgicos con el paciente consciente y determinar el tiempo necesario para recuperar la conciencia útil así como observar si los ritmos de infusión necesarios se acompañaban de efectos adversos.

MATERIAL Y METODOS

Fueron incluidos en este estudio todos los pacientes operados entre 1997 y 1998 y que requirieron un estado de conciencia vigil para poder cooperar durante el mapeo cerebral de la zona a intervenir.

Fueron operados un total de 11 pacientes. Los datos demográficos registrados fueron edad, sexo, peso, y tipo de intervención quirúrgica.

Las variables observadas fueron tiempo quirúrgico, tiempo anestésico, dosis total de propofol expresada en mg . Kg-¹. h-¹, dosis total de Fentanyl en microg. Kg¹, dolor transoperatorio, situaciones adversas (náuseas, vómitos etc.).

Técnica Anestésica

Canalización de vena en el antebrazo con trocar Nº 18 y colocación de solución de Ringer Lactato a 5 ml . Kg-¹ . h-¹ durante todo el acto quirúrgico.

No se usó medicación preanestésica.

Se realizó la craneotomía bajo anestesia local con Bupivacaina 0,5% y al mismo tiempo se mantuvo una sedación con propofol(DIPRIVAN) a un ritmo de infusión(RI) de 3 - 6 mg . Kg-¹. h-¹, utilizando una jeringuilla perfusora GRESBY 3400 (ZENECA PHARMA),al inicio se inyectó una dosis única de Fentanyl de 2 mcg .Kg-¹. Una vez realizada la craneotomía y expuesto el cerebro se disminuyó el RI a 1,5 mg . Kg-¹ . h-¹ hasta lograr la comunicación con el enfermo y lograr que obedeciera órdenes. Este RI se mantuvo ente 0,75 - 1,5 mg . Kg-¹ . h -¹ durante todo el proceder hasta el momento del cierre en que se elevo a 4- 6 mg . Kg-¹ . h-¹.

Durante el acto quirúrgico se monitorizó la Frecuencia Cardiaca, ECG, SbO2, Capnografía y Frecuencia Respiratoria constantes, además la Presión Arterial no Invasiva cada 5 min. Se definió como Tiempo de Latencia para la Conciencia Util(TLCU) el transcurrido desde la disminución del RI hasta lograr contacto verbal útil con el paciente.

RESULTADOS Y DISCUSION

En nuestra serie el tiempo quirúrgico fue de 7.19(+ 1.22 DE)horas. El tiempo anestésico se extendió a 7.39(+ 1.24DE)horas. El peso de los pacientes estudiados fue de 64.54(+ 9.37DE)Kg. La dosis de propofol(DIPRIVAN) promedio fue de 1225.45(+ 225.22 DE)mg lo que representó 2.73(+ 0.37 DE) mg .Kg-¹.h-¹

En nuestro estudio no se produjeron cambios hemodinámicos ni respiratorios que merecieran ser señalados. El propofol ha sido vinculado con fenómenos exitatorios electroencefalográficos e incluso se le han atribuido propiedades proconvulsivantes, sin embargo también ha sido utilizado en el tratamiento del status epiléptico(1)(7). Nosotros no registramos actividad eléctrica cerebral exitatoria ni se produjeron movimientos involuntarios en ninguno de los pacientes.

El TLCU fue de 5.27(+ 1.5DE)min. Este tiempo resultó algo más prolongado que el reportado por Mackenzie y Grant(8) en cuya serie los pacientes lograron comunicación verbal a los 4 minutos en pacientes con más de 65 años y en los que la infusión se detuvo totalmente.

Dubois A. et als. usando RI de 4.32 mg . Kg-¹.h-¹, casi el doble que en nuestros casos,obtuvo TLCU de 4.8+ 5,9min.(9)

CONCLUSIONES

Consideramos que el propofol(DIPRIVAN) resultó de gran utilidad en los procederes neuroquirúrgicos en los que se requiere cooperación para la adecuada localización de la zona de tejido cerebral a resecar por la rapidez con que se recupera la conciencia quedando el paciente en condiciones de obedecer la orden necesaria para el control del mapeo cerebral.

BIBLIOGRAFIA

1.-Biebuyck Julien F. et als. Propofol An Update on its Clinical Use. Anesthesiology 81:1005-1043,1994

2.-Artru A.A, Shapira Y, Bowdle T.A.: Electroencephalogram, cerebral metabolic and vascular responses to propofol anesthesia in dosgs. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2:99-109, 1992.

3.-Ramani R. Todd M.M., Warner D.S. A dose-response study of the influence of propofol on cerebral blood flow, metabolism and the electroencephalogram in the rabbit. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2:110-119, 1992.

4.-Smith M. Anaesthesia for epilepsy and stereotactic surgery. In: Walters JM, Ingram GS, Jenkinson eds. Anaesthesia and Intensive Care for the Neurosurgical Patient. London: Blackwell Scientific Publications, 318-344,1994.

5.-Silbergeld DL, Mueller WM, Colley PS, Ojermann GA, Lettich E. Use of propofol(Diprivan) for awake craniotomies; technical note. Surgical Neurology 38:271-272,1992.

6.-Manninen, Pirjo H.,Chan Andrew SH., Papworth David, Conscious Sedation for interventional neuroradiology: a comparison of midazolam and propofol infusion. Canadian Journal of Anaesthesia 44:26-30,1,1997.

7.-Baraka Anis, Aouad Marie. Is propofol anticonvulsant or proconvulsant? Can.J.Anesth.44:1027,1997.

8.-Mackenzie N., Grant IS.,Propofol for intravenous sedation. Anaesthesia 42:3-6,1987.

9.-Dubois A. et als. Use of propofol for sedation during gastrointestinal endoscopies. Anaesthesia 43(suppl)75-80,1988.

10.-Miller Donald R. Intravenous infusion anaesthesia and delivery devices. Can.J.Anaesth. 41:639-52,7,1994.