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Pronóstico en el Trauma Craneoencefálico Grave."
Autor: Dr. Emad Mustafa Saleh Attallah; Dr. Eleuterio Cruz Chavez. Institución: Hospital Universitario General "Calixto García". La Habana, Cuba. Email:alonsof@infomed.sld.cu Resumen Introducción Objetivos Material y Método Resultados y Discusión Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios RESUMEN A través de la historia ningún método de diagnóstico y pronóstico del paciente con trauma craneoencefálico había podido lograr los éxitos de la tomografía axial computarizada. En el presente estudio se revisan 50 pacientes con edades comprendidas entre los 17 y 70 años, ingresados en nuestro centro con el diagnostico de trauma craneoencefálico grave con una tomografía axial computarizada de cráneo en sus primeras 48 horas de evolución, en el periodo comprendido de abril de 1996 a octubre de 1998. El trabajo consiste en comparar la relación entre el estado de las cisternas perimesencefálicas y la magnitud del desplazamiento de la línea media con la escala de Glasgow inicial y la de resultados de forma independiente en un periodo de evaluación como mínimo de 6 meses posterior al egreso. Demostramos que el desplazamiento de la línea media y estado de las cisternas perimesencefálicas son dos indicadores de la tomografía axial computarizada que pueden ser utilizados como elementos de pronósticos en el trauma craneoencefálico grave. INTRODUCCION Los traumatismos craneoencefálicos graves (TCEG) son la primera causa de muerte en la población por debajo de 45 años de edad. Esto ha sido el motivo de la incesante búsqueda de variables que se puedan utilizar en el diagnóstico del TCEG, así como en el pronóstico de estos pacientes o grupos de alto riesgo de secuelas (1). En la última década se han producido avances significativos en los conocimientos de los mecanismos y la Fisiopatología del TCEG. Pero a través de la historia de la neurocirugía ningún método de diagnóstico y pronóstico del paciente con traumatismo craneal había podido lograr los éxitos de la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo en este campo (1,2), a nivel mundial numerosos estudios han demostrado el valor diagnóstico y predictor del TAC (1,2,3) en el TCEG. Muchas son las variables escogidas y evaluadas en la TAC para el diagnóstico y el pronóstico del TCEG (1,2,3,4). Pero sin dudas las más importantes son: La presencia de una lesión hiperdensa de más de 25cc de volumen, la presencia de edema cerebral, el estado de los ventrículos laterales, el desplazamiento de la línea media, el estado de las cisternas de la base y la presencia de hemorragia subaracnoidea (HSA). En Cuba nunca se ha estudiado valor del pronóstico de la TAC en el TCEG. Nosotros con el presente trabajo nos proponemos estudiar particularmente el valor pronóstico de los desplazamientos de la línea media y el estado de las cisternas de la base en el TCEG. Información Previa " La neurocirugía necesita de los traumatismos craneoencefálicos para su futura prosperidad, tanto como los pacientes necesitan a los neurocirujanos para su supervivencia y recuperación ". Brayan Jennett, 1996. Informaciones estadísticas precisas sobre la morbi-mortalidad provocada por los traumatismos craneoencefálicos, no están disponibles en muchos países; sin embargo se pueden hacer estimados de la magnitud del problema; por ejemplo, en los EUA constituye la primera causa de muerte en el grupo de 1-44 años y en aquellos pacientes entre 45-64 años supera incluso los accidentes vasculares encefálicos (1). Por otra parte el 75% de los pacientes con traumas múltiples se han encontrado lesiones encefálicas de envergadura durante la autopsia (2). CLASIFICACION TOMOGRAFICA DEL BANCO DE DATOS DE COMA (TCDB). Recientemente y a partir de los resultados del TCDB, se ha propuesto una nueva clasificación de las lesiones fundamentada en la presencia o ausencia de parámetros radiólogos capaces de predecir no solo los aumentos de la PIC, sino también la mortalidad. La clasificación del TCDB, aunque presenta algunos problemas y limitaciones, ha alcanzado una gran difusión y es en la actualidad la más utilizada y difundida (17). Los objetivos fundamentales de esta nueva clasificación se centraron en la identificación de pacientes de "alto riesgo": riesgo de hipertensión intracraneal durante el curso evolutivo del enfermo, lesiones de elevada mortalidad y casos aparente de bajo riesgo que presentaban sin embargo parámetros radiólogicos de mal pronóstico. De este modo, en función del estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea media y la presencia o ausencia de lesiones de más de 25cc. La clasificación de (TCDB) aunque simple en apariencia, permite diferenciar grupos de pacientes con un mecanismo lesivo, una clínica y unos resultados distintos dividiendo los pacientes en TCEG en grandes lesiones tomográficas. I- Lesiones focales (hematomas, Contusiones cerebrales y laceraciones). II- Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos.
- Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones -El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay.-En esta categoría pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad o Densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25cc). -También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños. Una característica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeñas contusiones corticales aisladas, una contusión en el tronco encefálico, múltiples lesiones, hemorrágicas, petequiales formando parte de una lesión axonal difusa. En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: - Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes. - El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm. - No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25cc. A pesar de que esta categoría clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o inflamación aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular. En esta categoría lo que predomina es el edema que no es mas que el aumento de volumen (líquido y no sangre intra o extracelular). En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: - La desviación de la línea media es superior a 5mm - Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25cc. Después de aplicar esta clasificación en 746 pacientes con un TCEG, se demostró que existía una excelente correlación entre el tipo de lesión y el resultado final del paciente, evaluado a partir de la escala de resultados de Glasgow (Marshall). En el contexto de los TCE, la principal ventaja de esta clasificación es que es de fácil aplicación y simplifica la valoración radióloga del enfermo. No obstante, debe tenerse en cuenta que las lesiones neurotraumáticas son procesos dinámicos y que en las TC de control podemos detectar nuevas lesiones, o modificaciones de los parámetros radiólogos, que nos obliguen a cambiar la codificación del tipo de lesión. OBJETIVOS GENERAL
ESPECIFICOS
Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes atendidos con el diagnóstico de Trauma Craneoencefalico Cerrado Grave (T.C.E.C.G) y que fueron atendidos en el Hospital General Calixto García, durante el período comprendido entre abril del 96 y octubre 98 Dichos pacientes se trataron inicialmente en el servicio de emergencias para politraumatizados, donde fueron evaluados por un grupo multidisciplinario y donde tomaron las medidas terapéuticas y diagnósticas iniciales:
Teniendo en cuenta nuestra limitación de recursos, decidimos realizar los cortes tomográficos axiales necesarios para la aplicación del sistema de clasificación creado por Marshall (17) y que en fin decidiría la conducta definitiva para cada uno de los casos, además de establecer el pronóstico de cada paciente. Se tomaron imágenes axiales de las siguientes regiones: - Fosa posterior. - Cisternas perimesencefálicas, específicamente de la cisterna Ambiens y la Cuadrigeminal. - Cortes supratentoriales suficientes como para examinar el estado de los ventrículos cerebrales, el parenquima cerebral y la ubicación de la línea media.
Dichos pacientes se ingresaron posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos o en el postoperatorio de nuestro servicio, donde recibieron el tratamiento de forma integral correspondiente para estos lesionados más tarde se aplicó la Escala de Glasgow para coma (E.G.C) a todos los pacientes. Para determinar el valor del estado de las cisternas de la base y el grado de desplazamiento de la línea media como pronóstico en el TCEG lo correlacionamos con la EGC inicial y pronóstico como patrón fijo y hasta hoy el más estudiado. Mas tarde se aplicó la Escala de Glasgow para resultados (EGR) a todos los pacientes. Estado de las cisternas perimesencefálicas: Se midió la distancia entre el punto medio anterior (P.M.A) ubicado a nivel de la pared posterior del mescencefalo y el punto medio posterior (P.M.P) a nivel del vermis cerebroso, dichos puntos delimitan en sentido anteroposterior el espacio subaracnoideo. Se definió como lo siguiente: - Cisterna mesencefálica normal: 4-6 milímetros. - Cisterna mesencefálica parcialmente colapsada: 1-3 milímetros. - Cisterna mesencefálica ausente: No se identificó la hipodensidad características de las cisternas mencionadas. Magnitud del desplazamiento de la línea media: Se trazo una línea desde la cresta frontal interna (C.F.I) hasta la cresta occipital interna (C.O.I) y se definió como la línea media ósea (L.M.O); y delimitada por ella la línea media de estructuras encefálicas (L.M.E.) ocupada por la cisura interhemisferica, el cuerpo calloso, el Fornix, el tercer ventrículo y la glándula pineal. Para establecer la magnitud del desplazamiento se ubico en primer punto en la LMO y el otro a nivel de la LMEE, exactamente en el sitio más alejado y a la vez perpendicular de la LMO. Agrupados en tres grupos: - De 0-4 mm. - De 5-8 mm. - De 9-15 mm TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE (TCEG): En este trabajo investigativo consideramos que el paciente presenta traumatismo Craneoencefálico grave cuando cumple los requisitos clínicos siguientes: 1- TCE cerrado con Escala de Glasgow para el coma de 8 puntos o inferior dentro de las primeras 48 horas del trauma después de las maniobras apropiadas de reanimación no quirúrgicas (circulación, respiración, etc.) 2- Deterioro del nivel de conciencia.
- Anisocoria. - Defecto motor focal de origen neurológico. - Bradicardia e hipertensión arterial. - Cefalea y vómitos tipos progresivos, etc. Se excluye de este trabajo los traumas craneales penetrantes. Escala de Glasgow de resultados: ( EGR). Es una escala que evalúa la calidad de vida de un paciente que ha sufrido TCE, que se aplica en el dia del alta hospitalaria y a los tres y seis meses después del alta. Esta se categoriza en cinco grupos: - EGR I: Buena evolución. Asintomáticos o solo síntomas menores. Capaz de reintegrarse a sus actividades habituales. - EGR II: Incapacidad moderada. Incapacitado pero independiente. Si realizaba labores complejas requiere cambios de actividad. Puede haber déficit motor menor, pero no requiere la ayuda de otras personas para moverse y para su aseo personal. - EGR III: Incapacidad grave. Depende de otros para su aseo personal y alimentación, puede que requiera ayuda para su Movilización, y/o atención institucional. - EGR IV: Estado vegetativo persistente. - EGR V: Fallecido. Él estadígrafo utilizado fue la prueba de la probabilidad exacta de Fisher, comprobando los grupos extremos. RESULTADOS Y DISCUSION A todos los pacientes se le aplicaron las medidas según nuestro protocolo, y teniendo en cuenta las especificidades de cada caso, fueron priorizados las acciones encaminadas al soporte inicial de los parámetros vitales y secundariamente la atención específica de las lesiones en el sistema nervioso. Estudiamos un total de 50 pacientes cuya edad osciló entre los 17 y 70 años con un promedio de 39.7 años. El 72 % ( 36 pacientes ) de nuestra muestra pertenecieron al sexo masculino. GRAFICA 1 Distribución por sexo de los pacientes
Hospital Calixto García 1999. Masculino # pte (36) Femenino # pte (14) FUENTE: Historias ClínicasEstos resultados se corresponden con la literatura revisada que plantea que el sexo masculino y particularmente el adulto en edad laborable entre (20-60) años como el grupo étareo de mayor riesgo a sufrir TCEG (19,20,21).
En el estudio de 22 pacientes (44%) fueron evaluados con un EGC de 8 puntos, aquí quedan incluidos 14 pacientes que desde el ingreso tenían un EGC de 8 puntos y 8 pacientes que se deterioraron en las primeras 48 horas y que al ingreso se clasificaron como TCE moderado (EGC 9-13 puntos), 12 pacientes (24%) con EGC de 7 puntos, 7 pacientes (14%) con un EGC de 6 puntos, 3 pacientes (6%) con EGC de 5 puntos, 5 pacientes (10%) con un EGC de 4 puntos y solo un paciente (2%) con 3 puntos. Como se puede observar el 82% de la muestra se encontraba en un EGC que oscilaba entre 8-6 puntos mientras que solo el 18% de los pacientes tenían EGC de 5-3 puntos, la literatura internacional (2) recoge que el total de los pacientes con TCEG tiene el 60-80% se encuentra entre 8-6 puntos y que el 20-40% tiene 5 o menos puntos. Como podemos ver nuestra casuística se encuentra en los dos extremos de los valores antes referidos; pensamos que esto se debe en primer lugar al pequeño número de pacientes incluidos en la muestra y la valoración inicial del médico de asistencia en el Servicio de Emergencia. La TAC se le realizó entre la primera y las 48 horas de su llegada al hospital, dependiendo éste período de varios factores como la rapidez con que fue traído el paciente a nuestro centro, la valoración inicial del médico de asistencia en la sala emergencia, su evolución clínica, las condiciones clínica del paciente si es transportable o no para realizar la tomografía o la TAC a la hora de su llegada al hospital. En la Tabla 1 y Gráfico 2 se correlacionaron las cisternas perimesencefálicas y la escala de Glasgow inicial Relación entre la EGC y el estado de las cisternas perimesencefálicas. Hospital Calixto García 1999.
FUENTE: Historias Clínicas.
Distribución EGC y el estado de cisternas perimesencefálicas.
Hospital Calixto García 1999. FUENTE: Historias Clínicas. Como se puede observar el 78% (39 pacientes) con TCEG de nuestra investigación tenían cisternas perimesencefálicas comprimidas o ausentes y que con independencia de que el mayor número de pacientes estudiados corresponde a valores altos en la EGC (8 y 6 puntos), la incidencia de cisternas anormales aumenta a medida que la puntuación es menor desde un 68% (15 pacientes) de cisternas ausentes o comprimidas en el paciente con 8 puntos de EGC hasta no encontrarse ningún paciente con dimensiones cisternales normales por debajo de 5 puntos para 100% de ausencia de cisterna), y solo un (14%) con 5 puntos. Estos resultados se corresponden con la literatura consultada (1,2,13,14,22 y 23) que plantean una incidencia superior al 70-95% de modificaciones de cisternas perimesencefálicas en el paciente con TCEG. Aunque es prudente discutir algunos elementos que refuerzan y contradicen este planteamiento del cual no esta limitado nuestra trabajo y que se trataran a medida que analicemos esta variable. Por otra parte 10 (90.9%) de 11 pacientes con EGC de 7 u 8 puntos eran portadores de un cisterna cuadrigeminal dentro de limites normales, la presencia de una cisterna con estas características indica que los mecanismos compensadores ante la hipertensión intracraneal se limitan aún al desplazamiento de LCR y sangre del comportamiento venoso superficial, por lo cual de no existir un daño axonal difuso, múltiples lesiones encefálicas o presencia de lesiones sistémicas con compromiso del flujo sanguíneo cerebral que interfieren con la integración cortical, este último parámetro se mantiene dentro de valores que garanticen un metabolismo cerebral bastante normal (50-60 ml / 100g /minuto). Las cisternas comprimidas tuvieron una distribución menos predecible, 4 paciente para el grupo EGC 8 puntos y la misma cantidad para EGC 7 puntos y solo un lesionado para las puntuaciones de 5 y 4 en la misma escala. De forma tal que solo 2 (25%) pacientes con cisterna comprimidas se ubico en una EGC por debajo de 7 puntos, tales resultados sugieren que un paciente en estos grupos de la EGC (8 y 7 puntos) ha comenzado a explotar sus mecanismos compensadores ante el aumento de la PIC por lo que un tratamiento efectivo en este nivel clínico altamente protector del tejido neural y de hecho las posibilidades de una buena recuperación son altos. También consideramos necesario plantear que las dimensiones de este compartimiento subaracnoideo es variable, por la cual la interpretación exclusiva de su mesuración como elemento pronóstico puede hacer incurrir en errores significativos, ejemplo: En un paciente joven el espacio subaracnoideo es escaso, de forma que ante pequeñas modificaciones en la PIC este debe colapzarse; a diferencia de pacientes de edad avanzada, alcohólicos o con enfermedades vasculares de base en quienes en necesario la existencia de grandes volúmenes intracraneales para comprimir estos espacios. Aún cuando la literatura (22), apoya el valor de la anormalidad de las cisternas perimesencefálicas en la evaluación inicial de TCEG como elemento compatible con los conceptos de adaptabilidad encefálica ante aumentos en la presión intracraneal y que en el estudio de Marshall (17), se asocio con valores de PIC en el rango de 15-20 mm Hg para las cisternas catalogadas como comprimidas y de más de 20 mm Hg para las ausentes. Esta se correlaciona con otras variables como la medición de la presión intracraneal, determinación del flujo sanguíneo cerebral, saturación de oxígeno del Golfo Yugular, etc. Elementos que refuerzan las limitaciones que tiene esta variable para determinar la evolución y el pronóstico de pacientes con lesiones ( Hipoxicas, estado de Hipotensión Arterial, daños del tallo cerebral) que escapan al valor tomográfrico, es decir, que aún cuando no encontramos ningún caso con EGC de 5 puntos o menos con presencia de cisternas perimesencefálicas no quiere decir esto que no existan; consideremos que esto se debe primero a la brevedad de la muestra, segundo a la demora en parte de nuestros pacientes en la realización de la TAC, específicamente en aquellos pacientes con valores bajo de Glasgow donde la lesión secundaria ya había avanzado lo suficiente como para provocar el cierre de las cisternas independientemente de su fisiopatologia. Los resultados correspondientes a la correlación de la EGR con el estado de las cisternas perimesencefálicas fue de esta manera.
Relación entre EGR y el estado de cisternas perimesencefálicas. Hospital Calixto García 1999.
FUENTE: Historias Clínicas.
Distribución entre EGR y el estado de las cisternas perimesencefálicas Hospital Calixto García 1999.
Del total de pacientes ubicados en el grupo I de la EGR (8 egresados), 3 lesionados (37.5%) tuvieron la cisterna mesencefálica ausente o comprimida mientras 5 (62.5%) de las dimensiones de dicho espacio fueron normales y aunque esta ultima cifra es escasa constituye el valor mas alto para este grupo de la EGR. Los resultados para el grupo II fueron 11 pacientes con cisternas comprimidas o ausentes (73.4%) y 4 pacientes con cisternas normales (26.6%). En el grupo III de un total de 15 pacientes 14 (93.3%) tenían las cisternas perimesencefálicas comprimidas o ausentes. En el grupo IV no tuvimos ningún caso. En el grupo V el 91% de los casos (11 fallecidos) se encontraban con cisternas anormales y un fallecido con cisterna normal, para un total de 12 fallecidos. Como podemos observar solo el 10.3% (3 pacientes) con cisternas perimesencefálicas comprimidas o ausentes tuvieron una buena evolución (EGRI) mientras que el 64%, 25 de los pacientes con cisternas comprimidas o ausentes tenían secuelas (EGR II y III) y 11 de los fallecidos (91.6%) correspondieron también al grupo de cisternas perimesencefálicas anormales (EGR V). No tuvimos pacientes con estados vegetativos persistentes (EGR IV). Es obvio que tuvimos una correlación directa entre la compresión o ausencia de cisternas perimesencefálicas y el estado final del paciente evidenciada por el alto porciento de pacientes con secuela (25 pacientes) y fallecidos (11 pacientes) en grupo con anormalidad de las cisternas perimesencefálicas. También es digno señalar que 9 (81%) de los pacientes con cisternas normales se encuentran en el grupo de pacientes con buena evolución o incapacidad moderada. Con respecto a los fallecidos y la relación de la anormalidad de las cisternas perimesencefálicas fue también altamente significativa, 91.5% de los fallecidos se encontraban en el grupo de pacientes con cisternas ausentes o comprimidas y solo un fallecido tenía cisterna normal al grupo de la TAC inicial. Estos resultados coinciden con el planteamiento recogido en la literatura internacional correspondiente al valor de las anormalidades de las cisternas mesencefálicas en la predicción del TCEG y con los resultados encontrados por otros autores que dan gran valor a esta variable con respecto a la muerte del paciente secundaria TCE, los cuales plantean que las cisternas ausente duplican las muertes en comparación con las cisternas normales encontradas en pacientes con TCEG (13,14,22 y 23 ) El paciente que falleció con las cisternas normales es un vivo ejemplo de las limitaciones de este elemento de la TAC como mono variable para predecir el pronóstico del TCEG pues fue demostrado en este paciente post-morten un daño de tallo cerebral que se escapo al valor predectivo antes referido y que ya comentamos en la discusión previa. Relación entre EGC y el desplazamiento de la línea media. Hospital Calixto García 1999.
FUENTE: Historias Clínicas.
Distribución entre el EGC y el desplazamiento de la línea media. Hospital Calixto García 1999.
Como observamos en la Tabla 3 corresponde a la EGC y desplazamiento de la línea media, 14 pacientes (74%) con un EGC de 8 puntos se encontraban en el grupo de 0-4 mm de desplazamiento de línea media y 11 puntos tenían de desplazamiento entre 5-8 mm, se encontraban con un EGC entre 7-6 puntos. Así mismo el 66% (18 pacientes) de los casos con un desplazamiento más 9 mm tenían un EGC de 5 puntos o menos. Es digno señalar que 38 pacientes (76%) de nuestro total de pacientes tenían 8 ó menos de desplazamiento y solo 12 pacientes (24%) se encontraban por encima de 9mm de desplazamiento. Esta claro que existe una relación inversamente proporcional entre el descenso en los niveles en la escala de Glasgow para el coma y el desplazamiento de la línea media, estos resultados también están de acuerdo con los estudios multicentricos revisados de la literatura internacional (14,17), que plantean entre 4 -10% de pacientes en coma tenían un TAC sin evidencia de desplazamiento de línea media; un 25-35% de los pacientes tenían un desplazamiento de 3 - 8 mm y un 40% de ellos con desplazamiento mayor a 8 mm. Para argumentar estos resultados nos basamos en los hallazgos de que a medida que había un mayor desplazamiento de línea media encontramos un mayor número de pacientes ubicados valores bajos de la EGC. Con respecto a los 3 pacientes que no tenían desplazamiento de línea media y se encontraban con 8 puntos de la EGC pensamos que pertenecen a un puntaje bajo por razones que se escapan a esta variable, edema difuso, lesión axonal difusa, etc. Aunque no tuvimos pacientes con desplazamiento de línea media con Glasgow de menos de 8 puntos, no quiere decir esto que no demos como absoluto la posibilidad que no existan debido a que estos mismos argumentos planteados anteriormente pueden llegar a provocar una lesión secundaria lo suficientemente fuerte como para generar el deterioro clínico del paciente y no recogidos en nuestra serie por la brevedad de la muestra. Pero se puede apreciar que no existe un patrón del comportamiento regular del punto de vista clínico suficiente para traducir el grado del sufrimiento de estructuras intracraneales y como consecuencia escapara a este diagnóstico muchas lesiones con indicaciones quirúrgicas que en otras condiciones (TAC) entraría al quirófano con altas posibilidades de una buena recuperación y que basados solamente por la clínica aumenta la incidencia de estados vegetativos persistentes y la mortalidad del TCEG. Lo que es cierto es que aquellos pacientes en los que se demostró un desplazamiento de línea media de más de 4 mm (Punto Crítico) tenían un franco deterioro clínico que se hizo progresivo a medida que se extendía el desplazamiento de la línea media, siendo posible plantear que este valor marcaba en nuestra serie el comienzo del deterioro progresivo y rápido del paciente. Si definimos el punto crítico como el límite de desplazamiento en que se produce el fallo de los mecanismos compensadores para amortiguar los cambios de presión generados por conos de presión por lo general unilaterales y donde comienza el sufrimiento progresivo de estructuras encefálicas. Otros autores muy recientemente informan este punto entre 3.8mm y pensamos que esto se debe a que utilizan equipos de tomografia y programas de medición mucho más descriminativos que el nuestro.
Relación entre EGR y el desplazamiento de la línea media Hospital Calixto García 1999.
FUENTE: Historia Clínicas.
Distribución entre EGR y el desplazamiento de la línea media. Hospital Calixto García 1999. 
Como podemos observar en el análisis horizontal de la Tabla 4, de los 19 pacientes con menos de 4 mm de desplazamiento de línea media 5 (27%) de ellos se encontraba en el grupo I de la escala de resultados; 6 pacientes (31%) en el grupo II también 6 pacientes en el grupo III y 12 fallecidos (11%) que es el grupo V, por otra parte de los 19 pacientes con 5-8 mm de desplazamiento de línea media 2 pacientes (10%) se encontraban el grupo I, 8 pacientes (42%) en el grupo II, 5 pacientes (27%) en el grupo III y 4 pacientes con 5-8 mm de desplazamiento de línea media se distribuyeron de la manera siguiente: 1 paciente (8%) en el grupo I, 1 paciente en el grupo II, 4 pacientes (34%) en el grupo III y 6 pacientes (50%) fallecieron que pertenecen al grupo V. En el análisis vertical de la misma tabla observamos que el (63%) de los pacientes de buena evolución pertenecían al grupo con menos de 4 mm de desplazamiento de línea media. En el análisis del grupo II de la escala de resultados observamos que de un total de 15 pacientes el 53% 8 pacientes de ellos (secuelas moderadas) tenían de 5-8 mm de desplazamiento de la línea media. En el grupo III (secuelas severas) el (60%) de los pacientes pertenecen a los grupos de 5-8 mm y 9-15 mm de desplazamiento de línea media. En el grupo IV no tuvimos pacientes y en el grupo V el 50% de los fallecidos (6 pacientes) se encontraban con 9-15 mm de desplazamiento de línea media, 21% (4 pacientes) de 5-8 mm y 11% (2 pacientes) con menos de 4 mm. Como podemos observar existe una relación bastante directa entre la magnitud del desplazamiento de línea media y el pronóstico del paciente avalado, porque por ejemplo, en el grupo I con menos de 4 mm de desplazamiento de línea media existe una cierta tendencia agruparse los pacientes hacia la izquierda de la tabla (mejores resultados), aunque es digno señalar que no es un grupo libre de incapacitados (63%), en este caso nos referimos a la relación de pacientes de buena evolución y los fallecidos sin ser esto estadísticamente significativamente, lo que pensamos que se debe a la escasez de la muestra. Con solo un 11% de fallecidos, mientras que ya en el grupo (5-8 mm) haya una evidente tendencia agruparse los pacientes (69%) en el centro de la tabla (incapacitados) y un 21% fallecidos. En el grupo de (9-15 mm) de desplazamiento de línea media hay un claro predominio en la derecha de la tabla (fallecidos) (50%) y un 34% de incapacitados severos . Hasta aquí podemos decir que existe una relación a medida que al aumentar el desplazamiento de la línea media, aumenta también el número de secuelas y la mortalidad del paciente con TCEG. Este planteamiento coincide con los referidos al respecto en la literatura revisada (18,22,23 y 24) sobre todo en la creciente relación entre la magnitud del desplazamiento y la mortalidad. Donde se plantea lo siguiente ( de 0-3 mm un 25-35%), (de 5-8 mm un 40-60%) y (8-20 mm alrededor de un 80-90%) y mas de 20 mm 100% de mortalidad. Coincide con la literatura revisada la franca tendencia a duplicarse la mortalidad según el aumento del desplazamiento de la línea media y la ralativa deferencia en los porcientos se debe a la brevedad de nuestra muestra. Como podemos apreciar en la TABLA 2 y TABLA 4 referente a la escala de resultados no tuvimos ningún paciente con estado vegetativo persistente; esto se debió primero a la aplicación del protocolo de muerte encefálica vigente en nuestro hospital y donde se es dinámico en el manejo de los paciente traumatizados severos como donantes de órganos, recordando que nuestra edad media fue 39.7 años; en segundo lugar la escasa muestra y por último las limitaciones de nuestra terapia intensiva para mantener el paciente en dicho estado por lo que se hizo difícil delimitar hasta que punto realmente el paciente cumplía los criterios del estado vegetativo persistente (25). Nuestra mortalidad fue de un 24% (12 pacientes) del total de la muestra, si vemos estos resultados comparados con la literatura internacional (2,3,18,20 y 21) cabría dudar de tan baja mortalidad pues esta por debajo incluso de centros con sistemas especializados de recogidas y verticalizados al trauma craneoencefálico pero no es nuestro propósito comparar estos resultados debido a, primero nuestro trabajo solo incluye 50 pacientes en quienes se cumplían dos requisitos fundamentales para su primeras 48 horas. (un EGC de 8 puntos o menos y una TAC), por lo que están incluidos los pacientes con TCEG que mejor atendidos fueron en nuestro centro desde este punto de vista y excluido aquellos que no cumplieron estos requisitos y por lo tanto mejora la mortalidad; es decir; Estos trabajos hablan de una mortalidad general para el TCEG y de una mortalidad en particular (relacionada a la TAC) con una muestra muy escasa. CONCLUSIONES
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