CRANEOCERVICAL

Los autores diseñaron un proyecto básico, para adaptar, modificándolo fijadores externos para huesos largos y convertirlos en tractores craneocervicales. Los objetivos del trabajo fueron utilizar los fijadores externos de fabricación búlgara "Ilizarov" números 3,4 y 5 como arcos base para el tractor, adaptándoles pines fijadores al cráneo y disminuir los costos de obtención de este instrumento pues el tractor de "Gardner-Wells", es de fabricación norteamericana, por lo que presenta los conocidos inconvenientes de compra, con sobrecarga de su precio básico comercial.

Estas tracciones craneocervicales, también se emplean en tratamientos estabilizantes por otras lesiones de la columna cervical: discopatías degenerativas( para separar las vértebras durante la colocación de implantes) y lesiones inflamatorias inestabilizantes: artritis reumatoide, osteomielitis, lesiones tumorales, metabólicas ( osteoporosis), congénitas, etc.

Un tractor craneocervical, básicamente, es cualquier instrumento capaz de fijarse firmemente al cráneo, para permitir un determinado grado de estiramiento de la columna cervical, al recibir a su vez, tracción en sentido axial con relación al eje normal de la columna vertebral.

Se han diseñado varios tipos de tractores de fabricación industrial y otros improvisados para situaciones de emergencias, cuando no se cuenta con el instrumento regular.

Durante muchos años, en nuestro servicio se empleo el tipo "Crutchfield", cuyos pines de fijación al cráneo tienen una inclinación hacia adentro y hacia abajo, formando un ángulo aproximado de 20 grados con el plano sagital medio. Se fija a los huesos parietales cerca de la parte superior del cráneo.

Para fijarlos, es necesario rasurar las áreas de penetración de pines. También se requiere una incisión cutánea y barrenar el cráneo hasta el díploe.

La inclinación de los pines, obliga a un frecuente reajuste de la presión de cierre del instrumento (que tiene la forma de un compás de geometría). A pesar de esta precaución, en ocasiones se fractura la tabla externa craneal (por el eje ineficiente del vector de tracción) y se desprende el instrumento.

Posteriormente (década del 40) fueron diseñados tractores más eficientes, como por ejemplo el "Winke", con pines que penetran perpendicularmente al cráneo y se colocan en el área más gruesa del hueso parietal. Pero también requiere incisión de piel y barreno.

En la década de los años 60, salió al mercado el tractor de "Gardner-Wells" que es el más eficiente construido hasta el momento. (1-5).

Los pines de este instrumento, entran al cráneo con una inclinación de 20° hacia arriba, lo que permite una firme fijación al cráneo, con penetración directamente proporcional a la presión de la tracción. Otra de sus virtudes, es que no requiere incisión de piel, barreno en el cráneo ni rasurado. Se coloca directamente, con lo que se ahorra tiempo y manipulación de la cabeza y el cuello del paciente. También reduce la posibilidad séptica del proceder.

El tractor de "Gardner-Wells", es de fabricación norteamericana, por lo que presenta los conocidos inconvenientes de compra, con sobrecarga de su precio básico comercial. Por estos motivos, la mayoría de nuestros servicios no cuentan con dicho instrumento.

Tratamos de encontrar una solución práctica para un tratamiento que se aplica con relativa frecuencia sobre todo en el verano, cuando muchos pacientes jóvenes sufren luxaciones vertebrales cervicales, por lanzamientos en aguas poco profundas o por accidentes de tránsito; luxaciones que con frecuencia se acompañan de compresión medulorradicular, por lo que requieren acciones rápidas para descompresión de nervios y/o médula espinal.

El Prof. Pereira diseñó un proyecto básico, para modificar fijadores externos para huesos largos y convertirlos en tractores craneocervicales. (6).

Comprobamos que los fijadores externos que se emplean por la especialidad de Ortopedia y Traumatología como tratamiento de fractura de huesos largos de las extremidades, tienen un arco metálico muy similar al del tractor "Gardner-Wells".

El fijador de fabricación búlgara "Ilisarov" No.4, coincide casi exactamente con dicho arco, por lo que con la ayuda de un tornero, modificamos su aditamento receptor de tornillos cortos. Se hicieron dos tornillos con medidas similares a las del instrumento comercial y se modificaron los ángulos de enroscado para una inclinación de 20° hacia arriba (igual al ángulo del tractor Gardner-Wells).

Después de realizar ensayos de laboratorio con simuladores y en cadáveres, con resultados satisfactorios, comenzamos el ensayo clínico. La adaptación de este instrumento tan necesario, debe resultar más eficiente en relación al costo de inversión, que el precio de compra del equipo comercial que también incluye sobrecarga por el bloqueo económico y gastos de transportación.

Su fabricación nacional, permitirá su rápida distribución en todos los servicios del país; bien por envío centralizado, o por la facilidad para su preparación en los talleres de mecánica de las provincias.

Adaptar, modificándolo, un fijador externo para fracturas de huesos largos, como tractor craneocervical.

1.-- Utilizar los fijadores externos de fabricación búlgara "Ilizarov" números 3,4 y 5 como arcos base para el tractor, adaptándoles pines fijadores al cráneo.

2.-- Realizar ensayos de laboratorio, para verificar su eficiencia.

3.-- Iniciar el ensayo clínico, sí los resultados de laboratorio son satisfactorios.

4.—Divulgar en nuestro medio este recurso, posible cuando no se cuenta con tractores eficientes de fabricación industrial.

5.- Disminuir los costos de obtención de este instrumento.

Se realizaron orificios con rosca en los extremos del arco y sé tornearon tornillos para fijación al cráneo; a partir de acero inoxidable tipo AISI 304 o 316 de 12-15mm de diametro y300mm de largo. La angulacion de los tornillos ( 20 grados) fue similar a la del Tractor de Gardner Wells, de fabricación norteamericana.

Los ensayos de laboratorio constaron de los siguientes experimentos:

1.-Fijación del tractor a un bloque de madera, que simuló el cráneo.

Se impuso tracción de 40 libras, que representa el doble del peso de tracción empleado en la mayoría de los pacientes. La estructura de tracción se mantuvo por 10 días (el doble del tiempo promedio que se mantiene la tracción en los pacientes).

El experimento se repitió con los 4 tractores modificados que fueron incluidos en la investigación.

2.-Se realizo tracción craneocervical en cadáveres, para verificar la penetración de los pines al cráneo, en condiciones similares al tratamiento sobre pacientes.

Estudio del área craneal después del experimento.

Los ensayos clínicos se realizaron con el siguiente método:

1.- Comenzaron después de validada la eficiencia del tractor en los ensayos de laboratorio.

2.- Se obtuvo el consentimiento del paciente (o de los familiares), después de informados del proceder y el instrumento.

3.- Se emplearon en las mismas condiciones y con los mismos criterios de empleo que otros tractores craneocervicales.

4.-Se mantuvo una estrecha observación clínica y radiologíca, para prevenir o compensar cualquier fallo de la tracción atribuible al instrumento ( de forma similar al control indicado cuando se emplea cualquier tipo de tractor).

5.-Se recogieron los resultados de la tracción craneocervical que se evaluaron como tales; con independencia del resultado clínico (que varió en dependencia de otros factores ajenos a la eficiencia de la tracción.

6.- Los resultados se evaluaron como:

BUENOS: Se cumplió el objetivo de trabajo del tractor, durante todo el tiempo requerido.

REGULARES: Hubo que realizar modificaciones durante el tiempo de tratamiento, por problemas del tractor.

MALOS: Hubo que sustituir el tractor por defectos.

El costo comparado con el del instrumento comercial, se realizó de la siguiente forma:

1.-Costo del tractor Gardner-Wells, incluidos los sobrecargos y gastos de transportación, según datos de la Empresa de Suministros Médicos (ENSUME) del MINSAP………….$ 556 USD.

2.-Costo de la adaptación:

Arco del fijador………………………………$ 12 USD

Tornillos de acero inoxidable…………………$ 22 MN

Mano de obra…………………………………$ 14 MN

TOTAL EN USD…...................$ 12

TOTAL EN MN…......................$ 36

La divulgación nacional de los resultados, se realizó de la siguiente manera:

1.- Presentación de cartel (pósters) en el Congreso Cubano de Neurocirugía.

2.- Presentación de cartel en el Congreso del Hospital "Calixto García.

3.- Presentación en el Forum de Ciencia y Técnica.

En relación a la evaluación del tractor, de acuerdo al número de aro empleado del fijador tipo Ilisarov, encontramos lo siguiente:

El aro No. 4 fue empleado en 14 pacientes, todos con buenos resultados.

El aro No. 5 no fue empleado en esta fase del estudio, por no disponer de esa medida.

El aro No. 3 fue empleado en 2 pacientes: en uno dio buen resultado y en el otro caso, el resultado fue regular, pues se torció el aro, debido a que el tramo del mismo que se cruza con su contralateral, resultó muy pequeño. Esto provoca un desbalance mecánico al aplicar la fuerza de tracción. (TABLA II).

Como se observa en la Tabla II, no se obtuvieron resultados "MALOS".

Tampoco existieron complicaciones atribuibles al uso del tractor; como están descritos en otros trabajos (7-10).

Un primer corte de este estudio (con 8 pacientes) fue presentado en el V Congreso Cubano de Neurocirugía (Dic.1997).

El tractor Gardner Wells cuesta en plaza, $556.00 USD, aunque su precio es superior en los modelos más recientes.

El tractor adaptado por nosotros cuesta en total $12.00 USD y $36.00 MN (incluidos los materiales y mano de obra).

2.- El arco con mejores condiciones fue el No.4, muy similar a tractores de fabricación comercial.

3.- Los ensayos de laboratorio y clínicos, demostraron la eficiencia del tractor empleado en este estudio.

4.- Los resultados fueron divulgados en el V Congreso de Neurocirugía y ahora los presentamos en este 1er Encuentro Virtual de Neurocirugía por Internet.

5.- La adaptación es más eficiente desde el punto de vista económico.

1.- Gardner WJ. "The principles of spring – loaded points for cervical traction." Technical note. J.Neurosurgery.1973 oct,39(4):343-344.

2.- Youmans, JR:Neurological Surgery.Volume III chapter 84 "Cervical Spine Trauma" pag 1939.Saunders Co.Philadelphia,1996.

3.- Wilkins,R.H.,Renganchary,S.S.:Neurosurgery Update.McGraw-Hill, New York. 1990.

4.- Kaufman H.H "Modification for the Gardner Wells skull traction tongs" Surg.Neurol.1976. oct. 6(4) 220.

5.- Lerman JA et AL. "A biomechanical comparison of Gardner-Wells tongs and Halo device for cervical spine traction." Spine 1994 Nov.1.19(21): 2403-2406.

6.- Pereira R. "Traumatismos Raquimedulares" Temas de Neurocirugía para Residentes y Especialistas. Ciudad Habana .1999.(Presentado para publicación)

7.- Choo JH et al. "Complicatio from the Gardner- Wells tongs" Injury. 1996 Sep,27(7):512-513.

8.- Kernel. JH. "Cranial nerve palsy as a complication of operative traction"Spine1999 Mar 15 ,24 (6):585-586.

9.- Oswall.FT. "Superficial temporal artery laceration. A complication of skull tong traction" Orthop. Rev.1992 Jun ,21 (6):761.

10.- Celli P.et Al. "Brain abscess as a complication of cranial traction." Surg. Neurol.1985 Jun.23(6) :594-596.