Se presenta una serie de 47 pacientes con diagnóstico de adenoma hipofisario productor de prolactina (prolactinoma) operados por vía transeptoesfenoidal en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" entre enero de 1992 y diciembre de 1997. Se describe la técnica quirúrgica empleada.

Se encontró un franco predominio del sexo femenino (85%) y de las edades medias de la vida. 32 pacientes tenían una lesión mayor de 10 mm en la TAC (microadenomas). En la cirugía se encontraron manifestaciones sugestivas de hipertensión intraselar con más frecuencia en los macroadenomas. La complicación transoperatoria más común fue la ruptura de la mucosa nasal (4 casos) y en el postoperatorio, la diabetes insípida (7 enfermos).

Se logró reducir la prolactina por debajo de un 50% de su valor inicial, siendo más apreciable la mejoría en los microadenomas. Los síntomas más frecuentes que aquejaban a nuestros pacientes mejoraron, sobre todo la cefalea (85% de los casos) y la galactorrea (70%).

Los tumores hipofisarios constituyen entre un 10 y un 15% de las neoplasias intracraneales ^1,2 . Estos tumores generalmente son adenomas productores o no de algún tipo de hormona, aunque también se reportan carcinomas en esta región ^2-5. Dentro de los adenomas se considera que las lesiones productoras de  prolactina  (prolactinomas)   forman  aproximadamente entre un 25  y  un  65% ¹.

Muchos tratamientos se han utilizado a lo largo de la historia. Se han empleado múltiples agonistas de la Dopamina tratando siempre de minimizar sus efectos secundarios ^6-8 ; diferentes modalidades de terapia radiante que van desde la clásica cobaltoterapia externa hasta la radiocirugía estereotáxica en cualquiera de sus variantes ^9,10 ; y el abordaje quirúrgico que ha evolucionado desde los inicios del siglo.

Al principio se preconizó por el uso del abordaje intracraneal. Posteriormente se comenzó a hablar de las vías extracraneales, pero con poco éxito por la escasa visibilidad y la alta tasa de complicaciones que presentaban. A pesar de ello tuvo sus defensores y mucho más después del advenimiento de la era antibiótica, la introducción del fluoroscopio en el acto operatorio por Guiot y del microscopio quirúrgico por Hardy ^11,12.

En la actualidad los abordajes transesfenoidales tienen gran aceptación para tratar patologías selares y se buscan nuevos aditamentos para mejorar la visión de un área tan restringida y compleja. Así se ha introducido el apoyo endoscópico, el cual en ocasiones ha logrado reemplazar incluso al microscopio ¹³ . En nuestros días se utilizan indistintamente ambas vías teniendo indicaciones precisas cada una de ellas ^11,12,14-17.

En Cuba la historia de los abordajes extracraneales se remonta a la década de los sesenta cuando el Dr. Díaz emplea una vía transantroesfenoidal a la región selar. Posteriormente el Dr. Junco utiliza la vía transeptoesfenoidal la cual es introducida en nuestro Servicio en 1983 ¹¹.

El tratamiento actual de los prolactinomas es bastante controvertido. En la decisión del mismo influye significativamente el tamaño de la lesión. Para algunos autores está indicado comenzar por los agonistas de la dopamina con lo cual se logra un alto porcentaje de reducción de la hiperprolactinemia y en ocasiones la desaparición del tumor ^7,18 . Otros, sin embargo, prefieren operar por vía transesfenoidal con vistas a extirpar radicalmente el adenoma señalando la dificultad quirúrgica adicional que entraña el uso previo de la bromocriptina (agonista dopaminérgico más utilizado en éstos momentos) ¹⁶ . Solamente existe consenso general en plantear la poca utilidad de la radioterapia para la curación de éstos pacientes como único tratamiento ⁹.

Debido a la frecuencia del prolactinoma y a los trastornos endocrinos que provoca nos decidimos a realizar un estudio retrospectivo de los pacientes operados por ésta causa en el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital entre enero de 1992 y diciembre de 1997.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes portadores de un prolactinoma intraselar operados por vía transeptoesfenoidal en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" entre enero de 1992 y diciembre de 1997 (47 casos). Fue necesario que todos contaran con un estudio hormonal, neuro-oftalmológico e imagenológico completo.

Se consideró como portador de adenoma secretor de prolactina a todo paciente que cumpliera los siguientes criterios:

1. Manifestaciones clínicas compatibles con adenoma secretor de prolactina
2. Prolactina igual o mayor de 100ng/ml
3. Tomografía Axial endovenosa con imagen compatible con tumor hipofisario
4. Inmunohistoquímica compatible con tumor hipofisario productor de prolactina

Mediante Tomografía Axial Computarizada (TAC) se clasificaron las lesiones en microadenomas cuando medían menos de 10 mm y en macroadenomas si eran mayores de 10 mm.

Se empleó la técnica quirúrgica sublabial transeptal transesfenoidal que proporcionó un acceso rápido y seguro a la silla turca.

Se consideró como mejoría de los estudios hormonales cuando éstos disminuyeron a un 50% o menos de su valor inicial. Los síntomas y signos se tomaron como mejorados cuando los pacientes lo referían subjetivamente o se comprobaron al examen físico o por complementarios.

Se operaron 47 pacientes portadores de prolactinoma, intraselar por vía transeptoesfenoidal. Sus edades oscilaron entre 17 y 62 años concentrándose el 86% en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida. La mayoría de los casos (43%) se encontraban entre los 20 y 29 años (Tabla 1). En cuanto al sexo predominó el femenino con una relación de 5.7:1 (Gráfico 1).

Los síntomas más comunes que motivaron la asistencia al facultativo fueron la asociación de amenorrea- galactorrea en 18 pacientes (38%) acompañadas de cefalea en 13 pacientes(27%) y con frecuencia decreciente la galactorrea aislada, los trastornos menstruales y las alteraciones visuales (4 casos cada uno) (Tabla 2).

Todos los pacientes fueron estudiados por Tomografía Axial Computarizada (TAC). Se clasificaron las lesiones de acuerdo a su tamaño en microadenomas (menores de 10 mm) y macroadenomas (mayores de 10 mm). El Gráfico 2 muestra la distribución de los adenomas según la TAC. Predominaron los microadenomas (68%) en nuestra serie.

Los hallazgos quirúrgicos se reflejan en la Tabla 3. Como se observa, el afinamiento e incluso la ausencia del suelo de la silla es más frecuente en los macroadenomas al igual que la tensión aumentada de la dura selar y el sangramiento del lecho quirúrgico. Todo lo contrario ocurre en cuanto a la identificación de la glándula hipofisaria lo cual es posible en el 100% de los casos con microadenomas.

Esta cirugía no está exenta de complicaciones. De nuestros casos se complicaron 6 (13%) en el transoperatorio. De ellos, 4 sufrieron de rotura de la mucosa nasal lo cual constituyó el accidente transquirúrgico más común . No hubo diferencias entre los micro y macroadenomas (Gráfico 3).

La complicación postoperatoria más frecuente fue la diabetes insípida (15% de los casos) siendo generalmente transitoria. En los microadenomas apareció en 5 ocasiones. Solo tuvimos un paciente con epíxtasis y otro que desarrolló sinequias nasales, ambos con macroadenomas (Gráfico 4).

Se evaluó la prolactina (PRL) pre y postoperatoria. Se logró reducir la en un 50% las cifras iniciales de prolactina en el 34.44% de lo microadenomas y a el 46.07% de los macroadenomas (Gráfico 5).

Por último se evaluaron los principales síntomas que aquejaban a éstos pacientes comparándolos con los postoperatorios (Gráfico 6). Se logró mejoría en todos ellos sobretodo en la cefalea (85%). En ningún caso empeoró la galactorrea.

Tal y como lo reportan la mayoría de los autores, en nuestra serie predominaron las pacientes del sexo femenino y en edad fértil ^1,12,115,19.

Generalmente son la galactorrea asociada a trastornos menstruales en las mujeres y las disfunciones sexuales en los hombres las causas más frecuentes que motivan la consulta de nuestros pacientes. Lo mismo observaron Otten y cols. ¹⁹ que plantean que la amenorrea en mujeres y la impotencia en hombres fueron los motivos de consulta más comunes. Beresin ¹⁸ encontró que el 85% de 53 hombres con prolactinoma ingresaron con disminución de la función sexual.

En nuestro medio la TAC ha resultado ser el estudio más utilizado para el diagnóstico. La relación entre micro y macroadenomas es variable según las series revisadas. Para algunos predominan las lesiones menores de 10 mm ^1,12,14 debido a que la disfunción endocrina se manifiesta antes que la clínica por aumento del volumen tumoral. Para otros sucede lo contrario, siendo más frecuentes los macroadenomas sobretodo en hombres ^18,20.

Se ha demostrado que las manifestaciones de hipertensión intraselar se hacen más evidentes en las lesiones grandes, en tanto la posibilidad de visualizar la glándula hipofisaria es del 100% para los microadenomas ^12,14.

Se han reportado numerosas complicaciones tras la cirugía transeptoesfenoidal. Las transoperatorias en nuestro caso fueron mínimas y de poca trascendencia para los pacientes. En el postoperatorio la diabetes insípida es el trastorno más frecuente siendo generalmente transitoria. Algunas publicaciones se refieren a la recurrencia tumoral hecho que todavía no hemos evaluado. A tal efecto algunos recomiendan el tratamiento médico como primera opción pues se obtienen similares resultados sin complicaciones propias del acto quirúrgico, aún en macroadenomas ^7,13,18-22.

En cuanto a la tasa de mortalidad quirúrgica en la actualidad se reporta que la misma es muy baja. En muchas ocasiones tiene relación con la experiencia previa del cirujano. Muchos, entre ellos nosotros, no hemos tenido ningún fallecido ^18,21,22. Giovanelli ¹⁴ tuvo en 1000 pacientes operados un 1.6% de fallecidos entre 1970 y 1980, y solo un 0.5% entre 1981 y 1994.

La mejoría de la hiperprolactinemia es variable después del tratamiento quirúrgico. En nuestra serie se logró reducir la prolactina, sobretodo en los microadenomas. Para algunos la reducción hormonal se logra mejor con los agonistas de la dopamina ^7,18 . Soule ²⁰ reportó solo un 45.5% de normoprolactinemia postoperatoria mientras que Feigenbaum ²¹ encontró recurrencia de la hiperprolactinemia en el 47% de sus casos. No obstante, para Massoud ²² el 90% (58 pacientes) tenían una prolactina normal después de la cirugía.

El índice de curación de los pacientes también tiene sus variaciones. Varias series estudiadas reportan entre un 46 y un 87% siendo siempre mejor en casos con microadenomas ^13,19,22.