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TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Autor: Dr. Francisco Goyenechea Gutiérrez Especialista Segundo Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Miembro del Grupo Nacional de Neurocirugía. Jefe Servicio Neurocirugía Institución: Hospital Pediátrico "Juan Manuel Marques" C. Habana. Email: goyo@infomed.sld.cu Generalidades Etiología Caracteristicas Complementarios Cirugía Radioterapia Quimioterapia Otras Terapias Pronóstico Bibliografía Enviar Comentarios Los tumores cerebrales (TC) primitivos tienen una incidencia que varia entre 2-19 por 100,000 habitantes por año, esta diferencia tan amplia pudiera relacionarse con el estado de desarrollo de cada país y los criterios de selección, pero en la mayoría de los reportes las cifras oscilan entre el 2 y 6 por 100,000 habitantes. Mas de la mitad son de origen gliomatoso y de ellos el 66% malignos. Representan el 2,5% de las muertes por cáncer, constituyendo la tercera causa de fallecimiento los 15 y los 34 años. Constituyen el 20 % de todos los cánceres en el niño, solo superados por los linfomas y las leucosis, siendo la segunda causa de muerte en el menor de 15 años, sólo superados por los traumatismos. Predominan mas en el sexo masculino que en el femenino en una relación 1,2 a 1; pero esto pudiera reflejar la preponderancia de un sexo sobre otro en la población normal; sin embargo en algunas localizaciones topográficas esto se hace mas evidente (por ejemplo en región pineal llega a ser de 12 a 1) y en otras se invierte con mayor ocurrencia en el sexo femenino (región optoquiasmática). En el negro la relación masculino/femenino es de 0,9 a 1. En cuanto a la edad se reportan tres picos de incidencia: entre los 5-7 años, entre 20-25 años y después de los 60 años. No se conocen el origen de los tumores cerebrales; pero se han mencionado algunas causas potenciales: 1.- Factores Genéticos: Se conoce la predisposición de los pacientes portadores de Neurofibromatosis a padecer tumores cerebrales, fundamentalmente gliomas benignos y sub-ependimomas; así como la mayor ocurrencia de gliomas en pacientes del Grupo Sanguíneo A Positivo. Algunos mencionan que son mas frecuentes los TC en los pacientes epilépticos; pero pensamos que son una manifestación de la lesión mas que una causa predisponente. No obstante el futuro está en los estudios genéticos y de biología molecular. 2.- Medio Ambiente y Dieta: Se ha estudiado la influencia de las condiciones ambientales y de la dieta en el origen de los TC como: A: Compuestos Nitrogenados: en animales de experimentación se ha demostrado el efecto cancerígeno de estos compuestos y se deduce que pueden afectar también a los niños, principalmente en los países desarrollados donde estos productos están en el ambiente. Estos se pueden adquirir por la dieta, el agua, por fumadores activos y pasivos, en algunos cosméticos y por medio de drogas. Por otro lado se conoce que la ingestión de Vitamina C disminuye la incidencia de tumores y ella inhiben el metabolismo de los productos nitrogenados. B: Ocupación de los padres: Se ha mencionado como otro factor que influye en la aparición de cáncer, la incidencia es mayor en hijos de trabajadores del papel, la Industria Aerospacial y la Fuerza Aérea. C: Radiaciones Ionizantes y No Ionizantes: Se ha asociado la exposición temprana a los Rayos X, ya sea en Recién Nacidos o Intraútero a tumores del SNC, refiriéndose que son de 6 a 8 veces más frecuentes en los que se han sometido a radiaciones 5 años antes. Igualmente se ha mencionado la exposición a un campo ionizante de baja frecuencia como causa de tumores, ya que aumentan el metabolismo de la ornitin decarboxilasa que se piensa activa el crecimiento celular. El desastre de Chernovil es una triste experiencia. D.- Otros Factores: Se han sugerido como posibles inductores la exposición a insecticidas, antecedente de traumas craneales, la ingestión de barbitúricos por la madre durante el embarazo y el primer parto con alto peso al nacer. 3.- Posible origen viral: A continuación lo exponemos con mayor amplitud. La mayoría de los procesos expansivos de la fosa craneal posterior son considerados como tumores embrionarios y se han realizado múltiples investigaciones tratando de encontrar su etiología. Se conoce que en la unión del velo medular anterior y posterior existe una zona con células germinativas (los meduloblastos) que durante la embriogénesis se diferencian en glioblastos y neuroblastos; pero por razones no precisadas hay algunos que quedan en su forma indiferenciada, formando verdaderos acúmulos de células, lo que se ha podido demostrar realizando autopsias a recién nacidos y niños pequeños fallecidos por otras causas; al mismo tiempo se sabe que a dicho nivel no existe barrera hematoencefálica; por lo que se ha supuesto que cualquier noxa intraútero pudiera ser el origen de estos tumores. En los últimos años se ha logrado reproducir tumores intracraneales en animales de experimentación, fundamentalmente en Hansters, inyectando tres familias diferentes de virus: los papovas, los adenovirus y los retrovirus. Sin embargo, parece que los papova son los de más potencialidad en este sentido, pues cuando se inoculan a Hansters recién nacidos, inducen la formación de masas intracraneales, muy parecidas histológicamente a las encontradas en los niños y además es la única virosis que "in vitro" transforma neuroglias normales humanas en malignas. Pero quizás lo más sugestivo de que los virus papova inducían cánceres del SNC, fue que en 1961 se conoció la existencia de una vacuna contra la poliomielitis contaminada con un virus papova (el SV-40). Esta vacuna se administró durante ocho años. Se realizó un estudio a todas las madres que recibieron la misma y se demostró la duplicación de las neoplasias del SNC, en los hijos de las mismas; pero lo más llamativo fue que los expuestos al virus SV-40 tuvieron meduloblastomas en un 52%, mientras en el resto de la población estudiada la incidencia fue de un 25%; no obstante está por conocer la verdadera causa de estos tumores. ASPECTOS ANATOMICOS, FISIOLOGICOS Y PROPIOS DE LOS TC Los TC se presentan la peculiaridad de estar situados en una cavidad semirígida delimitada exteriormente por la bóveda craneal con los tabiques durales en su interior, la tienda del cerebelo da lugar a un compartimento infratentorial (donde se ubican principalmente el cerebelo y el tallo cerebral) y a otro supratentorial (hemisferios cerebrales, diencéfalo, núcleos basales), el que a su vez la hoz del cerebro divide en dos, un compartimento derecho y otro izquierdo. Esta cavidad esta ocupada por el encéfalo, el liquido céfalo-raquídeo (LCR) y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes (Ley de Monro Kelly Modificada); esto da lugar a que el volumen crítico adicional intracraneal sea de unos 100 gramos, es decir este sería el tamaño mayor tolerado. Por otra parte la presencia del TC produciría una hipertensión intracraneal (HI) que produce síntomas adicionales a los del tumor por si mismo. En el niño estas masas pueden alcanzar mayor tamaño, pues tienen un espacio subaracnoideo mayor y las suturas craneales no están cerradas y mayor aún en los lactantes en que están presentes las fontanelas. Desde el punto de vista fisiológico está la presencia de la Barrera Hemato-Encefálica (BHE); se conoce bien el papel que juega dicha barrera en la protección del encéfalo, aunque puede estar rota en algunas regiones del tumor. Para que una sustancia atraviese la misma debe ser liposoluble, debe estar ionizada y tener un peso molecular bajo. Junto a esto el flujo sanguíneo cerebral en la zona del TC está disminuido y se conoce que hay partes del tumor que son hipermetabólicas y otras hipometabólicas (las zonas necróticas o de isquemia mantenida). Los TC se acompañan de un edema cerebral importante que aumenta más la HI, éste edema es mucho mayor en los adultos que en los niños. Los tumores cerebrales solo metastizan de manera excepcional y en general lo que producen son siembras tumorales, es decir se diseminan por las vías de circulación del LCR aspecto importante a considerar en el momento de la terapéutica. CARACTERISTICAS DE LOS TUMORES CEREBRALES EN EL ADULTO Predominan en el espacio supratentorial con localización hemisférica, primando en los lóbulos frontales y temporales; sólo el 10% se ubica en la fosa posterior. Son mas frecuentes después de los 50 años, sólo entre el 20 y el 30% benignos. Alrededor de la mitad son de origen glial. El 90% derivados de los astrocitos, 5% de las oligodendroglias y 5% del epéndimo. Los astrocitomas se localizan con mayor frecuencia en región frontal, aunque los mas malignos (glioblastomas multiformes) son de preferencia temporales. Los benignos debutan alrededor de los 40 años y los "glioblastomas" después de los 55. Los oligodendrogliomas se sitúan cerca de la línea media y frontales y aparecen alrededor de los 40 años. Los ependimomas se ubican en las cavidades ventriculares. Los meningeomas se presentan en un 25-30%, son generalmente benignos, mas frecuentes en la mujer después de los 50 años y su localización topográfica es variada. El 60% de las lesiones metastásicas se presentan entre los 40 y 60 años de edad y dependen fundamentalmente de melanomas (70%), pulmón (30-50%), mama (30-50%), riñón (20%) y digestivas (8%), en orden decreciente. Hay algunos tumores primitivos que pueden debutar con la metástasis cerebral pulmón 30%, mama 23%, digestivos 7%, aunque hay un 23% en los que no se puede determinar donde está situado el primitivo. Los adenomas hipofisarios son mas frecuentes en la mujer, en edad fértil. CARACTERISTICAS DE LOS TUMORES CEREBRALES EN EL NIÑO Hay una serie de aspectos propios de los TC en los niños: 1.- Es mas frecuente la incidencia de tumores de la fosa craneal posterior asociados a hidrocefalia como complicación. 2.- Las cisternas basales, las del Valle Silviano y el espacio subaracnoideo de la convexidad son mayores, lo que unido a que las suturas de los huesos craneales no se hayan cerrado, hace que los mismos toleren mejor las masas ocupativas y que el diagnóstico se realice cuando han adquirido grandes dimensiones. 3.- El edema cerebral peritumoral es menor y nunca se aprecia el edema cerebral maligno, que con tanta frecuencia se ve acompañando a los tumores malignos del adulto. 4.- Los tumores predominantes son el meduloblastoma, el astrocitoma quístico de cerebelo y los tumores neuroectodérmicos primitivos. 5.- Existe un predominio los tumores intraventriculares y parenquimatosos. 6.- Los craneofaringeomas son frecuentes mientras los adenomas hipofisarios son prácticamente inexistentes. Otro aspecto destacable son las variaciones en la localización topográfica de las neoplasias según su edad de presentación. Desde el nacimiento hasta los seis meses de edad hay un predominio franco de las lesiones supratentoriales que generalmente son de alta malignidad, entre los seis meses y los dos años la incidencia de masas supra e infra tentoriales se iguala y ya a partir de los dos años existe un predominio franco de las de fosa posterior; sin embargo en los últimos años algunos autores señalan un predominio de las lesiones por encima del tentorium en todas las edades, como ocurrió en nuestra serie, lo que pudiera ser secundario a la facilidad con que se diagnostican los tumores desde la aparición de la Tomografía Axial (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), o que el Servicio sea un Centro de Referencia Nacional, lo que puede hipertrofiar los datos. Existen variaciones en la preponderancia histológicas en diferentes zonas geográficas, en Norteamérica y Europa predominan los Astrocitomas y los Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (PNET) y en Africa y Asia los Craneofaringeomas y Tumores Pineales. En los últimos años se ha realizado una nueva clasificación histológica de los tumores cerebrales en los niños y se reporta una nueva variedad, el ganglioglioma, para algunos tan frecuentes como los craneofaringeomas, nosotros no tenemos ningún tumor de este tipo. COMPLEMENTARIOS UTILES EN LOS TUMORES CEREBRALES La radiología simple de cráneo es útil pues se pueden apreciar los signos directos e indirectos que hacen sospechar la existencia de una neoplasia, los signos indirectos están relacionados con el aumento de la PIC (diastasis de suturas, aumento de impresiones digitiformes, descalcificación del dorso selar, etc.), sin que exista ningún signo patognomónico del mismo. Los signos directos pueden ser calcificaciones anormales, erosiones óseas o desplazamientos de estructuras normales calcificadas. Los TC que con mayor frecuencia se calcifican son los meningeomas, craneofaringeomas y oligodendrogliomas. Desde el punto de vista Electrencefalográfico se puede apreciar un enlentecimiento difuso, secundario a la hipertensión endocraneana o signos irritativos focales (sobre todo cuando son corticales o subcorticales), relacionados con la presencia y topografía del tumor. Con el advenimiento del Electroencefalograma Cuantitativo las posibilidades diagnósticas se han incrementado. Sin dudas, en nuestro medio, el examen más útil, sencillo, rápido y no invasivo es la Tomografía Axial Computada (TAC), que permite apreciar el tumor con sus características específicas, densidad tumoral, presencia o no de cápsula, infiltración de estructuras vecinas, edema asociado, calcificaciones. Con la inyección de contraste se puede obtener mas información. Realizando reconstrucciones sagitales y coronales se puede tener una idea exacta de la localización de la lesión y sus relaciones anatómicas. Su único inconveniente es la cantidad de radiaciones que recibe el enfermo durante el estudio. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) constituye sin dudas un elemento diagnóstico mas eficiente que la TAC, las imágenes tienen mayor resolución y las relaciones anatómicas son mas precisas. Con los equipos de nueva generación es posible localizar las áreas funcionantes del encéfalo, la circulación del líquido céfalo-raquídeo y la RMN Espectroscópica permite conocer la histología tumoral. Su desventaja en el caso de los niños pequeños radica en requerir una mayor colaboración del paciente por ser un estudio más prolongado durante el cual no se puede movilizar, por lo que debe realizarse, en ocasiones, bajo anestesia general. Los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC) son respuestas evocadas al estimular el receptor auditivo. En ellos se mide la amplitud y latencia de las ondas. Esquemáticamente se producen cinco ondas: la onda I se debe al receptor; la dos se produce por el nervio; las III y IV son propias de los núcleos vestibulares y cuerpo trapezoide y la V traduce función colicular. Los PEATC están alterados como conse-cuencia de la acción del tumor sobre el tallo cerebral, o de la distorsión provocadas por hernias transtentoriales, traduciéndose las alteraciones fundamentalmente en los complejos III al V. Se utilizan también los Potenciales Evocados Somato-Sensoriales (PESS), lo que permite, por estimulación de los nervios periféricos, evocar respuestas a nivel cortical siguiendo una trayectoria a través del Cordón Posterior de la médula, lo que orienta en la integridad de vías y sistemas. La Angiografía Carotídea es útil cuando se desean conocer las relaciones del tumor con las arterias cerebrales o diferenciarlo de una lesión vascular y en la actualidad se realiza después del estudio tomgráfico si se sospecha una lesión vascular o en presencia de un tumor muy vascularizado, con vistas a embolizarlo previo a la cirugía. Se ha sugerido por algunos el uso de la Angiografía Vertebral en casos de tumores localizados en la fosa craneal posterior; pero en realidad es poco lo que aporta al diagnóstico y al cirujano, a no ser las relaciones del tumor con las arterias cerebelosas postero-inferiores. La Angiografía por Sustracción Digital tiene la ventaja de ser menos invasivo, pero su resolución es menor por lo que en ocasiones resulta de poca utilidad. La Ultrasonografía diagnóstica es de utilidad en niños pequeños en que aún presentan fontanelas. Esta investigación es inocua, brinda gran información e incluso se puede realizar en la cabecera del enfermo. Permite detectar la presencia de la masa como tal y su asociación o no a hidrocefalia. Hay diseñados, en la actualidad, equipos para realizar estudios transoperatorios aplicando directamente el transductor sobre la corteza cerebral con el objetivo de localizar adecuadamente las lesiones profundas y definir cual es la vía mas adecuada para abordar el tumor. Los estudios con isótopos radiactivos son útiles en los tumores supratentoriales y mayores de 2,5 cm; en el caso de los niños, en que predominan las lesiones de fosa posterior y línea media , su utilidad es dudosa. Otros estudios que pueden ser útiles son la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que permiten medir el metabolismo cerebral, sobre todo para el diagnóstico diferencial de los TC de otras patologías. La Tomografía Simple por Emisión de Fotones (SPET) que mide el flujo sanguíneo cerebral. HIPOTESIS DE SANO SOBRE LOS TC Sano, autor japonés, considera algunos aspectos teóricos sobre el desarrollo de los Tumores Cerebrales y plantea que la única manera de obtener la cura, en estas lesiones, es por lo que él denomina la Coexistencia Pacífica con la neoplasia (fig. 1).
Se sabe que en gliomas bien diferenciados una de las dos células hijas, producto de la división, mantiene su actividad mitótica, mientras la otra detiene su división celular; por el contrario, en los malignos ambas células son capases de dividirse por un período de tiempo indefinido a menos que factores ambientales adversos las obliguen a detenerse. En algunos gliomas bien diferenciados se conoce la ausencia de tráfico del grupo no cíclico al cíclico; en los malignos este tráfico es activo. Tan pronto como una parte del tumor maligno se reseca las células del grupo no proliferante producen un rápido llene del sitio resecado. Por tanto para curar un tumor maligno hay que eliminar todas las células, pues las no proliferantes pasan a proliferantes. No se conoce que signos "avisan" al grupo no cíclico cuando el cíclico es atacado; si lográramos bloquear los signos de aviso, el paciente pudiera vivir con las células no cíclicas después de destruir las cíclicas. Por tanto el tratamiento ideal sería interferir el ciclo evolutivo de estas lesiones, evitando los agentes "cancerígenos" o inhibiendo el desarrollo celular de las células afectadas o los llamados "factores de crecimiento". Basado en todo lo anterior Sano sugiere que el tratamiento consta de tres etapas:
TRATAMIENTO QUIRURGICO Existe unanimidad en la utilidad del abordaje quirúrgico de los tumores del SNC, ya sea de manera directa o por cirugía estereotáxica, con diferentes criterios en cuanto a la utilidad de una u otra vía. Una de las limitaciones en la resección de estas lesiones eran la alta morbimortalidad, las que han mejorado de manera considerable, en los últimos años, con una serie de aportes Científico-Técnicos. El desarrollo alcanzado por la anestesiología ha sido de una enorme utilidad permitiendo que el "cerebro" pueda ser abordado en mejores condiciones, evitando las herniaciones que se producían por las zonas de las craneotomías durante las exposiciones quirúrgicas, secundarias al edema cerebral peritumoral, todo esto logrado con una mejor comprensión de los factores que influyen sobre la presión intracraneal; la aparición de modernas máquinas de anestesia que facilitan el manejo del enfermo y equipos para el monitoreo de las funciones vitales del enfermo. La Imagenología permite en la actualidad una localización más precisa de las lesiones, conocer con exactitud las relaciones anatómicas del tumor y predecir su posible histología por métodos no invasivos (TAC, RM). Algunas de estos procederes son útiles como coadyuvantes quirúrgicos, como es el caso del US transoperatorio que permite limitar, detectar, conocer las características de las lesiones profundas y sugerir la vía de abordaje transparenquimatosa causando el menor daño posible; igualmente la embolización por angiografía de tumores muy vascularizados facilita el trabajo del cirujano. El monitoreo de PETC durante el transoperatorio ha resultado de gran ayuda en la cirugía de tumores de Fosa Posterior, fundamentalmente en los del tallo cerebral, ya que avisan al cirujano en qué momento se puede estar lesionando estructuras sanas. Los procederes quirúrgicos como tal, han tenido también avances considerables lo que ha permitido seguir un principio de la Cirugía Oncológica "la resección debe ser lo más amplia posible"; pues una resección total llevaría a la curación (al menos teóricamente) y una parcial o sub-total permitiría que los coadyuvantes del tratamiento oncológico actúen sobre zonas más circunscritas, todo lo cual ha sido posible con la utilización del Microscopio Quirúrgico, Coagulador Bipolar, el Aspirador Ultrasónico y los Rayos Láser. Resulta innegable las ventajas que ofrece la magnificación óptica permitiendo abordajes por craneotomías pequeñas, con poca retracción del encéfalo y poco o ningún daño de estructuras vecinas. Tradicionalmente la resección de los tumores se realizaba con las técnicas de succión y coagulación, con los daños secundarios a las estructuras nerviosas y vasculares vecinas, todo lo cual mejora a partir del surgimiento del coagulador bipolar y más aún con el Aspirador Ultrasónico y el uso del Láser. El Aspirador Ultrasónico se basa en la emisión de un rayo ultrasónico capaz de fragmentar el tejido tumoral con poca repercusión sobre estructuras vecinas, éste rayo se acompaña de irrigación de suero fisiológico que facilita la aspiración de los fragmentos, su radio de acción es de 2 mm y hace hemostasia de vasos pequeños. El Láser se basa en la transformación de la energía luminosa en térmica, sus ventajas están dadas por: tener una penetración mínima en los tejidos, limitada difusión del calor, permite cortar, vaporización y coagulación de vasos pequeños así como daño mínimo sobre parénquima adyacente. Uno de sus inconvenientes es que en su zona de acción se produce una "carbonilla" que hay que aspirar cuidadosamente de forma periódica, lo que hace el proceder operatorio muy lento y lo que es peor puede hacer que el cirujano pierda la interfase tumor/tejido sano. Existen tres tipos de láser quirúrgico, cuya descripción escapa a nuestros propósitos, sólo conviene recordar que los de CO2 son los más usados en Neurocirugía. Ambos medios permiten extirpar tumores con poca o ninguna repercusión sobre el tejido circundante, en realidad los autores trabajan con el medio que dispongan, pues el costo de ellos es elevado, los que disponen de ambos equipos precisan que uno es complemento del otro y cada uno tiene su momento de utilización en el transoperatorio. Algunos autores recomiendan el uso de la Cirugía estereotáxica sobre todo en las lesiones muy profundas y de difícil acceso o ante la sospecha de malignidad. Como toda línea terapéutica tiene sus ventajas y desventajas y pensamos que sus indicaciones son muy específicas, recordando que si bien ésta técnica permite tomar una biopsia con riesgo menor, hay que tomar muestras de varios sitios teniendo en cuenta que los tumores del SNC pueden tener "diversas edades histológicas"; es decir en una zona puede ser un glioma de baja malignidad y en otra una lesión muy maligna. En la actualidad hay equipos acoplados a TAC, Láser, etc. que han popularizado su uso; pero se contradice con el principio básico de la Cirugía Oncológica, ya mencionado. Uno de los aspectos más discutidos es la utilidad de colocar, previo al abordaje quirúrgico directo, un sistema derivativo de LCR, con vistas a mejorar la hipertensión endocraneana, secundaria a la hidrocefalia obstructiva provocada por algunos tumores, fundamentalmente los de fosa posterior. Algunos plantean que esto tiene entre otras ventajas las siguientes: mejora las condiciones quirúrgicas de la fosa posterior, así como las condicionales clínicas de los enfermos, evita la posibilidad de una herniación de las amígdalas cerebelosas y diferir la operación sobre la masa expansiva para cuando estén creadas las condiciones. Otros dicen que su colocación puede favorecer la herniación del culmen por el agujero oval, así como la aparición de sangramientos tumorales, por la descompresión del tumor, a lo cual se unen todas las complicaciones que, por sí mismo, causan los sistemas derivativos y la posibilidad que se produzcan siembras tumorales en el sitio donde se coloque el extremo distal del "shunt" (lo mas frecuente peritoneo). La tendencia actual es "no derivar"; pero esto conlleva a que el proceder operatorio se tenga que realizar lo antes posible. En la Terapia Radiante el mecanismo de acción parece estar relacionado con la detención de las mitosis y en la reducción de la masa tumoral y efecto sobre la angiogénesis. Su utilidad está ampliamente demostrada y utilizada después del tratamiento quirúrgico ha logrado mejorar la supervivencia de los pacientes con lesiones del SNC, incluso la calidad de vida. Los equipos convencionales de mayor uso son las Bombas de Cobalto 60. Las dosis terapéuticas oscilan entre los 4,000 y 6000 Rads (R) debiendo aplicarse en la zona tumoral, la mayor cantidad, e irradiarse sitios donde puedan producirse siembras tumorales, entre ellos la columna vertebral y todo el encéfalo. El tratamiento se aplica en aproximadamente 35 sesiones, de lunes a viernes, descansando los sábados y los domingos. En el caso de los niños se recomiendan dosis de hasta 4, 000 R y en los que tienen menos de 24 meses se prefiere diferir su aplicación por los efectos deletéreos que produce sobre el cerebro en pleno desarrollo. En los últimos años se ha comprobado la utilidad de la Radioterapia Hiperfraccionada en la cual las dosis de se subdividen y se aplican dos veces en el día, debiendo mediar entre ellas al menos 8 horas, con menor daño sobre el encéfalo. El tratamiento radiante no está exento de riesgos y por lo tanto son inevitables algunos efectos dañinos sobre el encéfalo y otros órganos, sobre todo en los niños. La complicación mas frecuente son las alteraciones de la memoria y en los menores de 15 años, del aprendizaje. En los primeros días del tratamiento se produce un edema cerebral reaccional, que en ocasiones requiere deshidratantes cerebrales para combatirlo. En ocasiones se produce gran radionecrosis del tumor con efectos de masa, que precisan tratamiento quirúrgico. Otras alteraciones posibles son: hipotiroidismos, hipopituitarismos, lesiones de los nervios ópticos, vasculitis, en la columna vertebral pueden producir acortamientos de la misma al actuar sobre los núcleos de calcificación de la vertebras, xifosis, escoliosis etc. Se ha reportado también la oncogénesis inducida por la radioterapia y se ha visto pacientes en que han aparecido tumores de diferente histología a la inicial pre-radiación. Con vistas a disminuir estas complicaciones se han diseñados aparatos para la radioterapia acoplados a TAC o RMN, con el objetivo de delimitar mejor las zonas a tratar y aplicando electrones, protones, neutrones y si bien disminuyen los efectos deletéreos sobre el SNC no se han reportado diferencias en cuanto a la energía utilizada. Una forma novedosa de radioterapia es la Radiación Convergente o Acelerador Lineal, éste equipo permite centrar rayos protónicos y destruir lesiones de manera circunscrita con el auxilio de la TAC o la RMN. En esta modalidad toda la dosis se aplica de una sola vez en un punto circunscrito; hay una acción inicial de destrucción y después se produce una colagenización arterial a largo plazo que dura hasta dos años. Su indicación es en lesiones menores de 2,5 cm. Los resultados son alentadores en los procesos de benignos o de baja malignidad, no así en los malignos. Existen otras formas de terapia radiante una de ellas es la Braquiterapia que consiste en colocar el elemento emisor de radiaciones dentro del tumor, en el isocentro de la masa, lo que no es fácil en los TC por las características de su crecimiento, excéntrico; pero en los últimos años con la ayuda de la TAC/RMN, la Cirugía Esterotáxica y cálculos por ordenadores se han logrado progresos; pero la lesión no debe ser muy grande. También se han colocado reservorios subcutáneos acoplados a catéteres intratumorales para la introducción del elemento radioactivo, ya sea en forma activa (Fósforo, Iridio, Oro, etc.) o partículas en suspensiones de dilución lenta. Se viene trabajando en una nueva variante que es la llamada Terapia de Captura, con rayos neutrónicos; donde hay una acción al aplicar la dosis inicial y otra al retirar el elemento, aún está en fase experimental. Esta variante terapéutica ha constituido un coadyuvante importante en el tratamiento de los TC; aunque estadísticamente no está demostrada su eficacia, lo que posiblemente se relaciona con la diversidad de esquemas y drogas utilizados, lo que no permiten establecer comparaciones. Los agentes quimioterapéuticos inhiben la síntesis del DNA, la angiogénesis, la acción de los factores de crecimiento y la transmisión de "avisos celulares". Una de las mayores dificultades con estos agentes es que la mayoría no atraviesan la BHE. El agente quimioterapéutico ideal debe tener un bajo peso molecular, ser liposoluble y tener bajo grado de ionización. Los fármacos más usados son las Nitrosoureas, la Procarbacine, la Vincristina, la Vinblastina, el 5-Fluoracilo, el Mitolactol, el Metrotexate, la Ciclofosfamida, el Carboplatinium y el Cisplatinium entre otros. Se han recomendado diversos esquemas terapéuticos, lo esencial parece ser la combinación de varios agentes y la administración de coadyuvantes con vistas a permitir el paso por la barrera hematoencefálica. Se han sugerido una serie de medidas adicionales para mejorar esto como son: inyecciones intraarteriales, ya sea en carótida o más selectivamente en el vaso nutricio del tumor, apertura osmótica de la BHE, aplicar altas dosis seguido de trasplante de médula ósea, entre otras. En los últimos años se está evaluando la aplicación de la quimioterapia previa al tratamiento radiante teniendo en cuenta que la acción que las radiaciones tienen sobre los vasos sanguíneos (los ocluye a largo plazo); pero esto está en los comienzos y hay que esperar por los resultados. En los niños menores de dos años se recomienda la quimioterapia después de la cirugía y no aplicar radiaciones. OTROS ELEMENTOS TERAPEUTICOS En los últimos años se trabaja en la llamada terapia biológica, planteándose que los pacientes con cáncer presentan un estado de inmunidad alterado, con depresión celular y humoral, basados, entre otros elementos, por la presencia de antígenos específicos antigliomas en cultivo de tumores, así como evidencias de respuesta inmune a tumores. La terapia biológica actúa sobre el hospedero aumentando la respuesta inmune del hospedero y restaurando los mecanismos de defensa, sobre el cáncer inhibe el crecimiento del mismo así como la diferenciación celular y por último bloquea las metástasis. Se han dividido en cinco grupos:
Como se puede apreciar se ha ido tratando de incrementar el arsenal terapéutico contra las neoplasias y cada día son más los elementos que aparecen, gracias a los adelantos de la biogenética; pero aún es muy temprano para evaluar estos procederes. FACTORES PRONOSTICOS DE LOS TC Respecto al pronóstico de estas lesiones es muy difícil de establecer, pues depende de factores dependientes del enfermo, la enfermedad y del hospedero, estando muy relacionados al respecto la edad, la histología y la topografía de la lesión. La supervivencia está íntimamente ligada a la edad, a menor edad peor pronóstico, en los menores de 18 meses sólo el 25% está vivo a los cinco años y en el resto se reporta un 57%; siendo en el primer grupo mas malignas las lesiones desde el punto de vista histológico y además; están relacionadas directamente con la topografía tumoral, por ejemplo son mas agresivas las lesiones de tallo cerebral que las cerebelosas. En los adultos después de los 60 años se presentan con mayor frecuencia los tumores de mayor malignidad, como el glioblastoma multiforme, cuya supervivencia oscila entre 18 y 24 meses, como promedio en los centros con mayores recursos. Los pacientes con toma del estado general presentan menor supervivencia, a las manifestaciones generales secundarias a la hipertensión intracraneal mantenida, se suma la catabolia que acompaña a los cánceres y por lo tanto las defensas del hospedero están bajas. Lo mismo ocurre en los pacientes con grandes manifestaciones neurológicas, pues estos traducen una invasión importante de las estructuras cerebrales. La histología del TC y su localización topográfica son vitales para determinar la evolución de un paciente con un TC y están estrechamente vinculadas. Puede existir una lesión de bajo grado de malignidad y estar ubicada en el tronco cerebral o en el tálamo, sitios de alta peligrosidad operatoria o un glioblastoma en una zona donde se puede realizar una resección quirúrgica total y sin embargo la histología ensombrece el pronóstico. La invasión difusa o multifocal de las leptomenínges es el factor más serio y fatal en el éxito de la terapéutica de los pacientes con tumores del SNC, su fisiopatología se desconoce y el mejor método terapéutico también, aunque existe la tendencia en la actualidad de utilizar tratamiento profiláctico radiante con lo que se ha disminuido la frecuencia de siembras. Es mucho más frecuente la diseminación en niños que en adultos, esto pudiera ser porque el tumor en el niño es biológicamente más maligno y las supervivencias mayores. CRITERIO DE CURACION Y EVALUATIVOS DE LA TERAPEUTICA Esquemáticamente y de forma simplista se pudiera decir que las respuestas a las variantes terapéuticas se pueden evaluar con TAC apreciando el grado de captación de contraste, posterior a las diferentes medidas de tratamiento; es bueno conocer que después de la cirugía, así como de la radioterapia puede presentarse una captación del mismo reaccional que puede durar meses y por otra parte si se están utilizando esteroides, para combatir la hipertensión endocraneana, los mismos pueden inducir una falsa disminución en la asimilación del producto. La RMN es de gran utilidad en el seguimiento de las lesiones; pero su precio es mayor y la captación del contraste parecida. Por otra parte se conoce que para evaluar la cirugía de forma inmediata lo mejor es realizar una TAC en las primeras 72 horas de post-operatorio, cuando aún no han aparecido el tejido reaccional en la zona quirúrgica. Al mismo tiempo recordar que la radioterapia tiene efectos sobre la angiogénesis y por tanto sus efectos terapéuticos pueden estar presentes hasta 90 días después de la última aplicación de la misma. La respuesta al tratamiento se puede evaluar en buena, parcial, estable o mala, según la captación del contraste por el tumor o la zona afectada:
En los niños el criterio de curación de los tumores del SNC se basa en la ley de Collins, que dice que se considera curado cuando no hay recidivas una vez que se ha doblado la edad en años que tenía el paciente en el momento del diagnóstico más 9 meses. Desgraciadamente mucho de los tumores de los niños son "violadores" de ésta ley, fundamentalmente los de más baja edad, pues recordemos que a menor edad mayor agresividad de la lesión.
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