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ABORDAJES LATERALES A TUMORES DE LA BASE DEL CRANEO.
PRESENTACION DE UNA SERIE DE 18 CASOS.
| Autor: Dr. Oramas Mingo, Suez; Izquierdo Presmane Pedro. Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Miguel Enríquez". Ciudad Habana. Cuba. Email: laeducs@infomed.sld.cu Introducción Material y Método Resultados y Discusión Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios INTRODUCCION El manejo quirúrgico de los tumores de la base del cráneo ha constituido desde lo albores de la neurocirugía un reto para los cirujanos; y ello se debe a la paradoja que se establece entre el carácter histológico benigno de la inmensa mayoría de ellos, lo cual induce como planteara otrora Dandy (1)a intentar la mayor exéresis posible, y por otro lado la localización de los mismos la cual es de difícil acceso, encontrándose muchas veces aledaños a estructuras extraordinariamente sensibles a la manipulación quirúrgica como son el diencéfalo y el tallo cerebral; de ahí el archirepetido aforismo de "histológicamente benignos pero con comportamiento biológico maligno" con el cual se les conceptualiza . Sin embargo los colegas de todo el mundo a lo largo de las décadas pasadas han ido perfeccionando las técnicas quirúrgicas; lo cual unido al desarrollo de la neuroanestesia han hecho que los índices de morbimortalidad se vayan reduciendo dramáticamente en los últimos años y lo que es más alentador pudiéndose realizar exéresis muy amplias; en muchos casos total. Con los trabajos más recientes de verdaderos consagrados de esta sub especialidad que ha adquirido personalidad propia como son los profesores Laligam N. Sekhar de la Universidad de Pihsgurgh (2), Madjid Samii de Hannover (3), Robert G Ojemann (4) de la Universidad de Harvard , Osama Al-Mefty(5),y Hakuba (6) entre otros, se han creado novedosas técnicas quirúrgicas las cuales permiten un acceso más fácil y abarcador a estas lesiones posibilitando una exéresis amplia de las mismas, a veces total, con un índice muy bajo de morbi-mortalidad. Nosotros sobre la base del estudio de los artículos de los autores citados, algunos videos vistos y siendo muy objetivos en la comprensión de nuestras limitaciones, así como seleccionando adecuadamente los casos, hemos venido introduciendo y perfeccionando en nuestro medio las actuales técnicas neuroquirúrgicas. Comenzamos hace ocho años y hemos obtenido modestos resultados que consideramos deben ser conocidos por otros colegas. Es precisamente este el objetivo de nuestro trabajo: Presentar nuestros resultados en una serie de dieciocho pacientes y poder plantear algunas consideraciones al respecto. MATERIAL Y METODO Se presenta una serie de dieciocho pacientes intervenidos en los últimos ocho años, de ellos diez eran del sexo femenino 55,5 % y ocho del sexo masculino 44,4%. Las edades oscilan desde los veintidós años hasta los cincuenta y ocho con una edad media de cuarenta y un años. Diez presentaba tumores localizados en la Fosa Anterior o Media y ocho en la Fosa Posterior. Desde el punto de vista histológico dos tumores eran malignos, tratándose uno de una metástasis de un adenocarcinoma de mama en una mujer de treintidós años, la cual falleció a los seis meses de intervenida; El otro se trataba de un condrosarcoma de fosa media, que afectaba también a una mujer de veintiocho años, la cual falleció aproximadamente al año de intervenida. Desde el punto de vista neuroquirúrgico se emplearon los abordajes orbitocigomáticos en los casos donde la tumoración se encontraba en la Fosa Anterior Media, las variantes especificas utilizadas fue en cinco casos la propuesta por Sekhar en tres la de Al-Mefti y una la descrita por Uxley y por último en un caso se empleó una variante en la cual se resecó en bloque toda la escama del temporal conjuntamente con la pared lateral de la órbita y el proceso cigomático. De esta última no teníamos referencia internacional pero conocemos que otro colega la ha practicado en nuestro país (7). En los pacientes que presentaban afección de la Fosa Posterior, ocho en total, se practicó la variante propuesta por Samii y Ammiratti, con algunas modificaciones. En tres casos el abordaje fue pre y retrosigmoideo y en dos estrictamente presigmoideo, tratándose de tumores del Tallo cerebral. En cuatro pacientes restantes el proceder fue retrosigmoideo. En seis pacientes se combinó el ataque supra e infratentorial. En todos los casos se practicaron exéresis amplias y en tres de ellos con procesos de la fosa anterior y media la exéresis fue de un 100% demostrado por tomografía axial computarizada post quirúrgica. Así mismo en cuatro pacientes con proceso de la Fosa Posterior se pudo realizar una exéresis total, demostrada por el mismo proceder imagenológico. A cinco pacientes se le sometió a tratamiento oncológico; Los dos portadores de tumores malignos o sea, la metástasis que se le aplicó teleterapia y al condrosarcoma quimioterapia. A dos craneofaringiomas se le aplicó teleterapia fraccionada y a un tumor de tallo respectivamente. RESULTADOS Y DISCUSION De nuestra serie de 18 pacientes pudimos en todos los casos realizar exéresis quirúrgicas amplias acompañadas en algunos de teleterapia, cuando el tumor era sensible a la misma (ver Tabla 1). Esto fue necesario en el caso #2 que presentaba una metástasis de un carcinoma mamario, la cual desgraciadamente falleció aproximadamente a los ocho meses de operada debido a la naturaleza de la lesión, los otros tres casos fueron dos craneofaringiomas y un tumor de tallo que se sometieron a teleterapia fraccionada y que hasta el momento actual presentan una evolución adecuada. Por ultimo en una paciente portadora de un condrosarcoma de fosa media fue necesario someterla como tratamiento complementario a quimioterapia y su evolución natural fue mala, falleciendo aproximadamente al año de intervenida. Como planteamos anteriormente en los tumores localizados en fosa anterior y media practicamos una craneotomía orbito cigomática. En cinco casos la variante de Sekhar, en tres la de Osama, en uno la de Huxley y en otra la variante propia ya citada. En las primeras el tiempo quirúrgico fue muy prolongado llegándose inclusive a las doce horas en uno de ellos, sin embargo en la medidas que fuimos familiarizándonos con el proceder los tiempos quirúrgicos disminuyeron ostensiblemente. No tenemos ninguna duda de las ventajas indiscutibles de estos abordajes sobre otros clásicos, ya que en todos los casos se obtuvo muy buena exposición del área quirúrgica pudiéndose realizar una exéresis suficientemente amplia sin provocar secuelas neurológicas definitivas. Así podemos observar ( ver Tabla 1) que de los diez casos incluidos en fosa anterior y media se realizaron tres exéresis totales (30%) y seis exéresis subtotales (60%) y solamente en un caso, que fue la paciente portadora de un condrosarcoma la exéresis fue discreta (50%). En este subgrupo no hubo muerte quirúrgica ya que los dos casos que fallecieron fueron producto de la evolución natural de la enfermedad. Las complicaciones fueron temporales (ver Tabla 5) y consistieron en sepsis del Sistema Nervioso Central en un caso, fístula de liquido Cefaloraquideo (LCR) en dos casos, paresia de pares craneales en tres casos. Con respecto a pacientes portadores de procesos de la Fosa Posterior, En siete de los ocho casos nos enfrentamos a lesiones benignas del tipo del neurilemoma, neurofibroma, o meningioma, y solo en un caso nos encontramos con una lesión potencialmente maligna que fue un astrocitoma grado II con gran crecimiento exofitico y el cual sometimos ulteriormente a tratamiento con teleterapia tal como recomiendan otros autores (9) . En todos practicamos una craniectomía similar a la que postula Samii combinando el abordaje pre sigmoideo con el retrosigmoideo y el supratentorial con el infratentorial siempre que fuera necesario. Debemos señalar que los porcientos de exéresis fueron muy amplias catalogándose como subtotales o totales en todos los casos. Resulta lógico pensar que hubo un proceso de selección de todos estos enfermos, pues teniendo en cuenta que la cirugía es resulta muy agresiva debemos considerar el estado general del mismo y la posibilidad potencial de que se traten de lesiones benignas, ya que no amerita un proceder tan complejo para un tumor histológicamente maligno. Obviamente esto se logra con un adecuado interrogatorio y estudios imagenológico de ultima generación. En nuestra serie desgraciadamente hubo dos casos con lesiones francamente malignas y una potencialmente el cual lleva 3 ½ años de intervenido sin signos de recidiva. En este sub grupo de la fosa posterior tampoco tuvimos secuelas irreversibles; Siendo estas: Sepsis del S.N.C. en un caso, fístula de L.C.R. en dos casos, afección de pares craneales, en particular del VII nervio craneal en tres casos todos los cuales se recuperaron. Cuando analizamos nuestros modestos resultados con los de los otros autores citados (8) nos sentimos satisfechos pues en todos los casos logramos exéresis quirúrgicas amplias; No provocamos ni la muerte ni el empeoramiento de la sintomatología pre existente y pudimos en su inmensa mayoría incorporarlos totalmente a las actividades sociales que realizaban. Objetivamente estamos distantes de la realización del proceder tal como postula el profesor Sekhar sobre todo en aquellos procesos que invaden el seno cavernoso, porque entre otras cosas no podemos realizar las anastomosis vasculares que él postula, para lo cual sería necesario un entrenamiento adecuado en uno de los centros mundiales que se especializa en este tipo de cirugía. No obstante reiteramos nos sentimos satisfechos con los resultados obtenidos. CONCLUSIONES
TABLA 1 PRESENTACION DE LA SERIE FOSA ANTERIOR Y MEDIA.
PRESENTACION DE LA SERIE FOSA POSTERIOR
TABLA No 2 DISTRIBUCION POR SEXO
TABLA 3 DISTRIBUCION POR EDADES.
TABLA 4 DISTRIBUCION POR TIPO DE EXCERESIS
TABLA 5 COMPLICACION POST QUIRURGICA
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