Introducción

Una Tomografía axial computarizada normal (TAC) en la fase aguda de un traumatismo craneoencefálico grave es un predictor de buen pronostico; no obstante la presencia de una lesión axonal difusa y/o la aparición tardía de colecciones intracraneales con efecto de masa pudiesen devastar al lesionado.

A medida que la lesión es mas hiperdensa mayor es la probabilidad de que sea hemorrágica y peor es su pronostico, no obstante la sospecha de injuria difusa traduce de la misma manera un fatal desenlace.

Los desplazamientos de la línea media, deformaciones ventriculares y de las cisternas basales son elementos que se correlacionan con la morbi-mortalidad, sin embargo ninguno lo consigue de manera sorprendente, de modo que la TAC no conduce a un pronostico infalible y solo la asociación con el resto de los parámetros de importancia comprobada en la evolución de los pacientes, logra concluir un idea real de cada lesionado desde el punto de vista individual.

Numerosos estudios se han hecho para tratar de demostrar el valor de este examen, sobre todo en el periodo agudo de un TCEG y será este el objetivo de nuestra investigación, al adolecer nuestro país de información previa al respecto.

• Evaluar el valor de la Tomografía computarizada como elemento diagnóstico y pronóstico en pacientes con traumas craneoencefálicos graves.

• Determinar la correlación entre el estado de la cisterna perimescencefálica y el estado clínico inicial de pacientes con trauma craneal grave.
• Evaluar la asociación entre las características de la cisterna perimescencefálica y la evolución final de estos pacientes.
• Analizar la relación entre la escala de Glasgow para coma en los primeros momentos de un TCEG y la magnitud de desplazamiento de la línea media de estructuras encefálicas.
• Demostrar la influencia que tiene en el egreso de pacientes con TCEG, el desplazamiento de la línea media de estructuras encefálicas.
• Evaluar la relación entre la EGC inicial de pacientes con TCEG y la clasificación del TCDB.
• Determinar la influencia pronostica de la clasificación del TCDB.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes atendidos con el diagnostico de Trauma Craneoencefálico Cerrado Grave (T.C.E.C.G.) y que fueron atendidos en el Hospital General Calixto García, durante el periodo comprendido entre Enero 97- Junio 1998.

Dichos pacientes se trataron inicialmente en el servicio de emergencias para politraumatizados de dicho centro, donde fueron evaluados por un grupo multidisciplinario y se tomaron las medidas terapéuticas y diagnosticas iniciales.

• Recepción, seguida de la evaluación respiratoria y cardio-circulatoria correspondiente a estos casos.
• Restablecimiento de los parámetros vitales alterados.
• Tratamiento de lesiones en otros órganos y sistemas.
• Confección de la Historia Clínica para el paciente politraumatizado, la cual incluyó la Escala de Glasgow para Coma (E.G.C.) y un examen neurológico de urgencia.
• Realización de una Tomografía Axial Computadorizada de cráneo, con las siguientes especificaciones.

Teniendo en cuenta nuestra limitación de recursos, decidimos realizar los cortes tomográficos axiales necesarios para la aplicación del sistema de clasificación creado por Marshall y que en fin decidiría la conducta definitiva para cada uno de los casos, además de establecer el pronostico de cada paciente. Se tomaron imágenes axiales de las siguientes regiones:

• Fosa posterior.
• Cisternas perimescencefalicas, específicamente la Cisterna Ambiens y la Cuadrigeminal.
• Cortes supratentoriales suficientes como para examinar el estado de los ventrículos cerebrales, el parénquima cerebral y la ubicación de la línea media.
• Ejecución del resto de las medidas generales y especificas para los pacientes politraumatizados con ó sin TCECG.

En nuestro estudio existió un parámetro tomográfico con importante función pronóstica el cual no fue cuantificado, nos referimos al volumen de las lesiones focales, y sucedió como resultado de la inexistencia de programas computarizados que lograran una estimación real del volumen referido; y a nuestro criterio de que el cálculo del volumen de una esfera o elipse no pueden aplicarse de forma fiable en este caso. Por todo lo anterior utilizamos nuestra apreciación para definir cuando las lesiones eran superiores o inferiores a 25cc.

Dichos pacientes se ingresaron posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (U.C.I.Q.), donde recibieron el tratamiento de forma integral correspondiente para estos lesionados.

Mas tarde se aplicó la Escala de Glasgow para Resultados (E.G.R.) a todos los pacientes, y en caso de deceso se investigó sobre sus causas, que las agrupamos en neurológicas y extra-neurológicas.

Estado de la Cisterna Perimescencefálica: Se midió la distancia entre el Punto Medio Anterior (P.M.A.), ubicado a nivel de la pared posterior del mescencéfalo y el Punto Medio Posterior (P.M.P.), a nivel del vermis cerebeloso; dichos puntos delimitan en sentido anteroposterior el espacio subaracnoideo regional. Se definió como sigue:

Cisterna mescencefálica normal: 4-6 milímetros.

Cisterna Mescencefálica parcialmente colapsada: 1-3 milímetros.

Cisterna Mescencefálica Ausente: No se identificó la hipodensidad característica de la cisterna mencionada.

Magnitud de desplazamiento de la línea Media: Se trazó una línea desde la Cresta Frontal Interna (C.F.I.) hasta la Cresta Occipital Interna (C O.I.) y definió como la Línea Media Osea (L.M.O) y delimitada por ella la Línea Media de Estructuras Encefálicas (L.M.E.E.), ocupada por la cisura interhemisférica, el cuerpo calloso, el fornix, el tercer ventrículo y la glándula pineal.

Para establecer la magnitud de desplazamiento se ubicó un primer punto en la LMO y el otro a nivel de la LMEE, exactamente en el sitio mas alejado y a la vez perpendicular de la LMO.

A todos los pacientes se les aplicaron las medidas establecidas según el protocolo, y teniendo en cuenta las especificidades de cada caso; fueron priorizadas las acciones encaminadas al soporte inicial de los parámetros vitales y secundariamente la atención especifica de las lesiones en el sistema nervioso.

En el momento del ingreso 22 ( 44 %) fueron evaluados con una EGC de 8 puntos, 12 ( 24 %) con EGC de 7 puntos, 7 ( 14 %) con EGC de 6 puntos, 3 (6 %) con EGC de 5 puntos, 5 (10 %) con EGC de 4 puntos y solo 1 (2 %) con 3 puntos.

La TAC se les realizó entre la primera y las 48 horas, con un promedio de 4.5 horas, dependiendo este período de varios factores como: La rapidez con que fue traído el paciente a nuestro centro, la valoración inicial del medico de asistencia en la sala de emergencias y su evolución clínica.

En esta TAC inicial se evaluaron los parámetros que fueron definidos inicialmente como probables factores pronósticos, a decir: Estado de la cisterna mescencefálica y posición de las estructuras de la línea media, además de la presencia de edema cerebral y/o colecciones hiperdensas o de densidades mixtas, aunque estos dos últimos no se cuantificaron.

Por otra parte 10 (90,9 %) de 11 pacientes con EGC de 7 u 8 puntos eran portadores de una cisterna cuadrigeminal dentro de limites normales.

La presencia de una cisterna con estas características indica que los mecanismos compensadores ante la hipertensión intracraneal se limitan aun al desplazamiento de LCR y sangre del compartimento venoso superficial, por lo cual de no existir un daño axonal difuso, múltiples lesiones encefálicas o presencia de lesiones sistémicas con compromiso del FSC que interfieran con la integración cortical, este ultimo parámetro se mantiene dentro de valores que garantizan un metabolismo cerebral bastante normal (50-60 ml / 100g / minuto).

Las cisternas comprimidas tuvieron una distribución menos predecible, 4 pacientes para el grupo EGC-7 puntos y la misma cantidad para EGC-8 puntos, y solo un lesionado respectivamente para las puntuaciones de 4 y 5 en la misma escala .

De forma tal que solo 2 (25% para este grupo, cisternas comprimidas) pacientes con cisternas comprimidas se ubico en una escala de Glasgow para coma por debajo de 7 puntos, tales resultados sugieren que un paciente en estos grupos de la EGC (8 y 7 ptos.) ha comenzado a explotar sus mecanismos compensadores ante el aumento de la PIC por lo que un tratamiento efectivo en este nivel clínico será altamente protector del tejido neural y de hecho las probabilidades de una buena recuperación son altas.

No es la clasificación del TCBD la primera en utilizar la cisterna mescencefálica como evidencia de las modificaciones de la PIC, pues ha sido usada con anterioridad por otros autores para predecir la evolución en hidrocefalias y tumores de fosa posterior (Ver Journal of Neurosurgery); sin embargo consideramos necesario plantear que las dimensiones de este compartimento subaracnoideo son variables, por lo cual la interpretación exclusiva de su mesuración como elemento pronostico puede hacer incurrir en errores significativos, ejemplo: en un paciente joven el espacio subaracnoideo es escaso, de forma que ante pequeñas modificaciones en la PIC este debe colapsarse; a diferencia de pacientes de edad avanzada, alcohólicos o con enfermedades vasculares de base en quienes es necesario la existencia de grandes volúmenes intracraneales para comprimir estos espacios.

Con respecto al análisis de la magnitud de desplazamiento de la línea media, obtuvimos los siguientes resultados. Tabla 2 y Gráfico 3.

De forma general en este gráfico se puede apreciar que las áreas correspondientes a puntuaciones menores en la EGC, son mas prominentes a medida que aumenta el desplazamiento de la línea media; no obstante y como sucedió durante el análisis de los parámetros anteriores las características de la muestra imponen resultados no esperados en cuanto a la correspondencia entre el valor de desplazamiento y la gravedad inicial del paciente.

En nuestros casuística 16 (36,3 %) pacientes, de un subtotal de 44, con EGC entre 6 – 8 puntos no tuvieron desplazamiento de la línea media y en 9 (20,4%) casos de este grupo se detectaron movilizaciones de la línea media por encima de 5 mms.

Por otra parte 6 lesionados ( 66,7% de un subtotal de 9 para el grupo EGC < 4 puntos) tuvieron mas de 4 mms de desviación de la línea media y hubo 3 pacientes (33,3 %) sin movilizaciones cuantificables.

Como podrá apreciarse no existe un patrón de comportamiento regular en lo que respecta a la evaluación de los anteriores elementos y de hecho confirma la necesidad de realizar a todos los pacientes con similares características un TAC de cráneo, pues la clínica es insuficiente para traducir el grado de sufrimiento de las estructuras intracraneales, y como consecuencia escapan a este diagnostico muchos lesionados con indicación quirúrgica, que en otras condiciones entrarían al quirófano con mayores posibilidades de una buena recuperación, aumentando por consiguiente la mortalidad y la incidencia de estados vegetativos persistentes.

A diferencia de la cisterna cuadrigeminal que ha de colapsarse ante el aumento de volumen en casi todas las topografías encefálicas, la línea media necesita del predominio de la hipertensión en un hemicerebro, de hecho las lesiones axonales difusas y las contusiones u otras lesiones bilaterales no provocan desplazamiento de la línea media.

Los resultados correspondientes a la correlación de la EGR con el estado de las cisternas mescencefálicas fue de esta manera. Tabla 3 y Gráfico 4.

Tabla 3: Relación entre la EGR y el estado de la cisterna mescencefálica.

Hospital "General Calixto García" 1998

Del total de pacientes ubicados en el grupo I (19 egresados) de la EGR, 14 lesionados (73,6%) tuvieron la cisterna mescencefálica ausente o comprimida, mientras que en solo 5 (26,3%) las dimensiones de dicho espacio fueron normales; y aunque esta ultima cifra es escasa constituye en toda la muestra el valor mas alto para este grupo de la EGR.

Resulta evidente la independencia entre ambos elementos; no obstante no lo consideramos un hallazgo fortuito pues fue la rapidez en la terapéutica, a decir: la evacuación de hematomas intracraneales y la institución de otras medidas ante la HTEC, lo que permitió que este elevado porciento de pacientes tuviesen una evolución satisfactoria, aun cuando sufrieron periodos transitorios de aumento en la PIC .

De forma similar fueron los resultados para los grados II y III de la misma escala, pero analizar el grupo V, 10 fallecidos de un total de 12 (83,3%), existe una evidente correlación entre la ausencia de la cisterna y un pronostico fatal, aunque es importante señalar que las causas mas frecuentes de muerte no estuvieron relacionadas de forma directa con complicaciones intracraneales.

En este caso pensamos que las dificultades para el manejo de un paciente grave, muchos de los cuales sufren de depresión del nivel de conciencia, facilita la aparición de complicaciones extracraneales que en cualquier unidad de cuidados intensivos constituye un reto a la vida de estos pacientes.

En cuanto a la evaluación de los resultados al egreso y el grado de desplazamiento de la línea media, obtuvimos el siguiente gráfico. Tabla 4 y Gráfico 5.

En nuestro estudio 6 ( 12% del total.) pacientes sin movimiento de la línea media egresaron en el grupo I de la EGR, mientras que la misma cantidad de lesionados falleció (Grupo V, EGR) con desplazamientos mayores, entre 5 y 7 mms.

En el grupo de EGR III, incapacidades severas, encontramos un total de 4 pacientes( 8 %) sin que en la TAC existiesen movimientos significativos en la línea media y solo 1 (2 %) lesionados con similar egreso pero desplazamiento significativo en el examen tomográfico.(79-98)

Sí existe en este cuadro una evidente correlación entre un estado al egreso favorable ( EGR I y II) y desplazamientos de menor cuantía en la línea media, pues un total de 26 (81.3 % para este grupo) pacientes ocuparon los grupos de la EGR anteriormente mencionados, mientras que solo 6 (18.7%)sufrieron desplazamientos por encima de los 4 mms., resultados similares se obtuvieron por otros autores( 35-98)

Consideramos prudente replantear que la mayor causa de morbi-mortalidad en esta serie correspondió a patologías extra-neurológicas, lo cual provoca que un numero nada despreciable de pacientes, 10 (27.7% del subtotal de lesionados con movilizaciones inferiores o iguales a 3 mms, 36 pacientes) tuvieran una gradación desfavorable en la EGR (III-V).

Pudiesen tenerse en cuenta otros dos factores que explicarían tales resultados: 1ro- Dinamismo clínico de los pacientes con TCEG y 2do- Momento de la TAC.

Todo neurocirujano ha conocido lo variable que puede ser la clínica en esta entidad, en pacientes que a pesar de tener alteraciones tomográficas significativas su adaptabilidad intracraneal es suficiente como para aminorar los síntomas y signos, además de la influencia negativa y nada despreciable que aportan las complicaciones clínicas.

Momento de la TAC: La imagen tomográfica del encéfalo y sus cubiertas que obtenemos en estos traumatizados, refleja solo un instante del complejo proceso que sufre el tejido neural lesionado, por lo cual una sola TAC es incapaz de mostrar toda la dinámica de los mecanismos secundarios del daño encefálico.

Durante la evaluación de la escala de clasificación tomográfica, creada por Marshall, a los pacientes con el diagnostico de TCEG, obtuvimos el siguiente gráfico, Tabla 5 y Gráfico 6.

Fuente: Historias clínicas. Datos de la investigación.

Resultan interesantes los hallazgos al analizar ambos parámetros de forma simultánea, pues 25 pacientes (50 % del total) estuvieron incluidos en las variantes difusa tipo III y tipo IV, con un total de 17 (34%) y 8 (16%) pacientes respectivamente. Cuando los evaluamos de manera conjunta encontramos que la EGC al ingreso fue inferior o igual a 5 puntos en solo 9 lesionados (36 % de este subgrupo), tal resultado sugiere una baja correlación entre la gravedad al ingreso y la TAC.

Por otra parte al estudiar los resultados concernientes a las variantes de lesiones focales, Focal evacuada ó no evacuada, encontramos que los 8 pacientes (16 % del total) en dicha clasificación se ubicaron en EGC al ingreso superior a 6 puntos, lo cual traduce el mayor impacto inicial, en la homeostasis intracraneal, que tuvieron la lesiones difusas en nuestro estudio y la presencia del llamado intervalo lucido, que a pesar de haberse descrito para los hematomas epidurales, es bien sabido su presentación en la variante subdural.

En los grupos I y II de dicha clasificación tuvimos un total de 17 pacientes, y de estos solo 1 (5.8 %) se ubico por debajo de 5 puntos en la EGC, es decir que en el 94.1 % de los traumatizados para este grupo fue evidente una clara asociación entre su estado clínico al ingreso y la TAC.

Consideramos, teniendo en cuenta tales hallazgos, que independientemente que en nuestra investigación algunos resultados fueron incongruentes con la mayor parte de los autores, de forma general confirman la utilidad de este medio complementario en el diagnostico y manejo en los traumatismos del sistema nervioso central.

Por último la clasificación tomográfica se correlacionó de la siguiente forma con el estado de los pacientes al egreso. Gráfico 7.

En nuestra investigación no hubo mortalidad correspondiente a las lesiones focales, mientras que los 12 fallecidos (24% del total) tenían lesiones difusas, distribuidos de la siguiente forma, 3 (25% de los resultados fatales) para el grupo I, 2 (16%) - Grupo II, 2- Grupo III y 5 (41%) en el grupo IV.

La mayor parte de los pacientes se clasificó como lesiones difusas tipo III y IV, lo que resulta entonces en un aparente falta de relación pues 18 traumatizados (72% del subgrupo) fue dado de alta en los grupos I y II, y solo 7 (28% ) fallecieron; sin embargo creemos poder explicar tal situación como resultado los esfuerzos integrales de los servicios de Neurocirugía, Unidades de Cuidados Intensivos y personal paramédico que participa en algún momento en el manejo de estos pacientes.(63-98)

1. El 100% de las cisternas comprimidas o ausente se encontró en pacientes con EGC inferior o igual a 5 puntos, de las misma forma que el 90,9% de las normales fueron halladas en lesionados con EGC superior a 7 puntos.
2. En el 83,3% de los pacientes fallecidos no fue visualizada la cisterna cuadrigeminal, mientras que el 73,6% de aquellos con satisfactorio estado al egreso (Grupo I- EGR) tuvieron cisternas comprimidas o ausentes.
3. De los pacientes con EGC superior o igual a 6 puntos (44 en total) en el 36,3% no hubo desplazamiento de la línea media, por otra parte el 66,7% de aquellos con EGC menor de 4 puntos sufrieron desplazamientos mayores de 4 milímetros.
4. Del total de lesionados sin desplazamiento significativo de línea media, el 81,3% tuvieron una evolución favorable, y en el 50% de los fallecidos el movimiento de la LMEE fue superior a 5 milímetros.
5. Para los grupos I y II de lesiones difusas, además de las focales existió una adecuada correlación con la TAC inicial, sin embargo no sucedió lo mismo para los estadios III y IV difusos, pues entre ambos solo el 36% se ubico en una EGC inferior o igual a 5 puntos.
6. En nuestro estudio no se demostró influencia significativa de la graacion del TCDB en el estado final de los pacientes , pues de los fallecidos 5 pertenecían a los grupos I y II, y el resto en el II y IV del TCDB.