Se realiza un estudio prospectivo de 30 pacientes ingresados en el servicio de Neurocirugía del ISMM Dr. "Luis Díaz Soto" con el diagnóstico de Espondilósis Cervical, en el período comprendido entre enero de 1995 a diciembre de 1998, a los cuales se le realizó tratamiento quirúrgico por vía anterior que incluyó disectomía, corpectomía total o parcial, osteofisectomía e injerto óseo con o sin fijación. Demostramos que la técnica empleada fue efectiva en el 87.1% de los casos (excelente 56% y buenos 31.1%). Los síntomas radiculares mejoraron en un mayor porciento (90.1%) que los mielopáticos (68.8%). Fueron el tiempo de prevalencia de la enfermedad y el diámetro del canal factores altamente significativo para predecir el resultado final en los casos de mielopatía, y solo el diámetro del canal fue un factor pronóstico para los pacientes con radiculopatía.

La Espondilosis Cervical se define como una enfermedad de la columna cervical de tipo degenerativo, que afecta a las partes más móviles de las vértebras cervicales inferiores, estrecha el conducto raquídeo y los agujeros intervertebrales y lesiona progresivamente la médula espinal, las raíces o ambas, provocando lesiones altamente incapacitantes en los pacientes (1,2). Se ha dicho, en nuestra opinión correctamente, que ésta es hoy día la mielopatía más frecuente en nuestros hospitales.

En la historia de la Espondilosis Cervical se han llevado a cabo múltiples tratamientos quirúrgicos, dos de ellos han sido los fundamentales: aquellos que utilizando la vía de acceso posterior realizan la laminectomía amplia para de esta forma lograr una descompresión de la médula y sus raíces al ampliar el continente medular, pero que no actúan sobre la causa real de la compresión que son las barras espondilóticas y los osteofitos (3,4) y aquellos que utilizando la vía de acceso anterior realizan exéresis de las barras óseas y de los osteofitos posteriores con o sin fusión intersomática reportando buenos resultados (5,6).

Teniendo en cuenta la polémica existente entre los defensores de ambas vías de acceso, decidimos realizar el estudio de una serie de pacientes operados en nuestro centro utilizando la vía anterior y evaluar sus resultados.

OBJETIVOS

General

1. Evaluar en nuestro medio la técnica por vía anterior para el manejo neuroquirúrgico de la Mieloradiculopatía Espondilótica Cervical.

1. Precisar la edad, sexo y tiempo de evolución de los síntomas antes del diagnóstico en los pacientes estudiados.
2. Exponer los resultados obtenidos con la cirugía empleada por nosotros en los pacientes portadores de Mieloradiculopatía Espondilótica Cervical según escala de evaluación.
3. Evaluar el tiempo de evolución de la enfermedad y el diámetro del canal cervical como factores pronósticos en el manejo quirúrgico de esta entidad.

MATERIAL Y METODO

En el universo de pacientes portadores de mielopatía espondilótica cervical atendidos en consulta externa de neurocirugía del ISMM Dr. "Luis Díaz Soto" se seleccionaron 30 pacientes consecutivos portadores de dicha enfermedad, y que además acumulaban los criterios establecidos para la aplicación del tratamiento quirúrgico por vía anterior, en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1998. Confeccionamos un modelo de recogida de la información donde se plasmaron los datos generales y clínicos, así como el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de nuestros pacientes (Ver Anexo).

El diagnóstico inicial se realizó teniendo en cuenta la anamnesis, el examen físico clínico – neurológico, confirmado por los métodos de diagnóstico imagenológico (Rx simple, mielografía, Tomografía Axial Computarizada, Mielo – TAC y Resonancia Magnética Nuclear). Otros métodos diagnósticos empleados fueron la electromiografía (EMG), potenciales evocados somatos – sensoriales (PESS) y velocidad de conducción nerviosa periférica.

En cada paciente, se evaluó el dolor pre-operatorio según la siguiente clasificación:

Grado I: Dolor ocasional no requiere analgésico.

Grado II:

1. Dolor ocasional que se alivia con analgésicos orales.
2. Dolor ocasional que requiere para su alivio de analgésicos por vía parenteral.

Grado III:

1. Dolor permanente de ligera a moderada intensidad que se alivia con analgésicos orales.
2. Dolor permanente de ligera a moderada intensidad que se alivia con analgésicos por vía parenteral.

Grado IV: Dolor permanente de severa intensidad que se alivia con analgésicos

por vía parenteral.

Grado V: Dolor permanente intratable.

Según las lesiones neurológicas pudimos separar los pacientes en dos grupos: aquellos portadores de lesiones radiculares y los que poseían lesiones medulares y utilizando la imagen de Rayos-X simple de columna cervical lateral se midió el diámetro del canal medular para cada grupo.

La fuerza muscular se clasificó en:

Grado 0: no contracción muscular visible, ni palpable.

Grado I: contracción muscular visible y palpable, sin movimiento articular.

Grado II: contracción muscular visible y palpable con movimiento articular pero sin fuerza antigravitatoria.

Grado III: contracción muscular visible y palpable con movimiento articular y

fuerza antigravitatoria, pero no contra la resistencia.

Grado IV: contracción muscular visible y palpable con movimiento articular y fuerza antigravitatoria y contra la resistencia, pero con mínima afectación.

Grado V: fuerza muscular normal.

Se clasificó la afectación sensitiva en anestesia, hipoestesia, hiperestesia y normal.

Todos estos parámetros fueron nuevamente valorados seis meses después del tratamiento quirúrgico.

Para llevar a cabo el tratamiento quirúrgico propuesto se utilizó la técnica de Cloward modificada con la siguiente preparación médica pre-quirúrgica:

• En los casos con síntomas neurológicos severos se utilizó esteroides, metilprednisolona 500 mg cada 12 horas por vía intramuscular, 24 horas antes.
• Se evaluó la tolerancia a la posición quirúrgica, colocando al paciente con ligera hiperextensión del cuello durante 30 minutos en cama, según su tolerancia.

Descripción de la técnica quirúrgica.

El paciente bajo los efectos de anestesia general y en decúbito supino con la cabeza en línea media y ligera hiperextensión del cuello, se realiza incisión transversa de piel en región anterolateral derecha del cuello, ligeramente oblicua siguiendo las líneas de Langer con fines cosméticos, comenzando en línea media y extendiéndose unos 6 cm, luego disecamos platisma en dirección de sus fibras y fascia superficial del cuello, desarrollando un plano entre esternocleidomastoideo y carótida lateralmente, con la traquea y esófago medialmente hasta exponer fascia prevertebral y superficie anterior de los cuerpos vertebrales cervicales. Luego se localiza bajo control radiológico el interespacio afectado, previa colocación en el mismo de un trocar # 23 largo, se incide la línea media entre ambos músculos largos del cuello cauterizando y liberando rostral y caudal al espacio afectado para crear una ventana de trabajo de más o menos 20 mm. Se procede a realizar descompresión intersomática (discectomia, osteofitectomía). Este momento de la cirugía se realiza de forma cuidadosa bajo magnificación (gafa-lupa), extendiendo en sentido transverso la descompresión hasta aproximadamente 18 – 20 mm (hasta visualizar la elevación uncuvertebral). La exéresis de los osteofitos se realizó con curetas, drill de alta velocidad y microkerrison, si se acompaña de hipertrofia o calcificación de ligamento longitudinal posterior se realiza la exeresis del mismo. Se coloca injerto óseo, extraído de la cresta ilíaca derecha por método de Smith – Robinson, este fragmento es un semidisco tricortical con una altura de aproximadamente 5 mm y una profundidad alrededor de 13 mm. Para su colocación se realiza la distracción intersomática por tracción cefálica manual o por distractor de Cruffield, lográndose una separación aproximada de 1 – 2 mm; procedemos posteriormente a la colocación e impactación del injerto 1 mm por detrás del borde anterior del cuerpo vertebral, retirada la tracción se comprueba la firmeza del cuerpo óseo. Posteriormente colocamos lámina y tornillos del sistema AO. Se realiza control radiológico para evaluar el proceder realizado. Hacemos hemostasia, cierre de fase superficial del cuello y platisma, tejido celular subcutáneo y piel. Se inmoviliza cuello con minerva.

Cuidados médicos quirúrgicos y post-quirúrgicos

• Colocación de minerva por 12 semanas y evaluar.
• Antibióticos profilácticos por 72 horas (cefazolina 750 mg al momento de la inducción anestésica y repetir dosis sí se extiende la cirugía más de 3 horas, luego 500 mg endovenoso cada 6 horas por 3 días).

• RX de control (AP y lateral) al momento de la movilización a las 24 horas.

Evaluación del alivio del dolor en el postoperatorio:

Excelentes: alivio total del dolor.

Buenos: dolor de un grado menor que en el pre-operatorio y que alivia con analgésicos orales.

Regulares: dolor de un grado menor que en el pre-operatorio y que se alivia con analgésicos parenterales.

Malos: dolor de igual o mayor intensidad que en el pre-operatorio.

Valoración de la mejoría neurológica a los 6 meses de tratamiento quirúrgico:

• Excelentes: aquellos casos que lograron una mejoría de la fuerza muscular hasta un grado V y sensitiva normal.
• Buenos: aquellos casos que lograron recuperación de la fuerza muscular hasta grado IV con o sin mejoría sensitiva.
• Regulares: aquellos casos que lograron una recuperación de la fuerza muscular hasta un grado III y II para cuya deambulación fue necesario algún tipo de órtesis o apoyo (bastón, muletas), con o sin mejoría sensitiva.
• Malos: aquellos casos que quedaron con igual o peor afectación de la fuerza muscular y sensitiva.

Valoración final del tratamiento:

• Excelentes: cuando la mejoría neurológica y el alivio del dolor fue total.
• Buenos: cuando la mejoría neurológica fue buena con alivio del dolor en algún grado.
• Regulares: Cuando la mejoría neurológica fue regular y hubo alivio del dolor en algún grado.
• Malos: igual o mayor lesión neurológica con o sin alivio del dolor.

Seguimiento clínico, Electromiográfico, Potenciales Evocados Somato-sensoriales, Velocidad de Conducción Nerviosa Periférica y Radiográfica (Rx simple, TAC, RMN) de la manera siguiente:

• Clínico: 15 – 30 – 60 – 90 días.
• Neurofisiológico: 30 y 90 días.
• Radiológico: Rx simple (AP lateral): 15 – 30 – 60 – 90 ó ante cualquier complicación.

 

TAC: 30 días, aquel paciente que no fue instrumentado.

RMN: Sí complicaciones.

Con todos estos datos, pre-operatorios y post-operatorios se confeccionaron tablas y se realizaron gráficos al efecto, utilizando la prueba no paramétrica del estadigrafo de Chi-cuadrado para aquellas tablas que requirieron de comparación estadística.

Se compararon los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores con la utilización de otras técnicas, para realizar la valoración final del método empleado con los métodos anteriormente utilizado en esta enfermedad.

Se recogió en aquellos casos, en que fue necesario la causa del fracaso del tratamiento y las complicaciones que se derivaron por el empleo de esta técnica, comparándose con estudios anteriormente realizado.

RESULTADOS Y DISCUSION

La edad promedio en los 30 pacientes de nuestra serie fue de 48.5 años, con un máximo de 63 años y un mínimo de 34 años. El 66.8% de los casos se presentaron entre los 41 y 60 años. Predominaron los hombres con una relación de 1.8 : 1 con respecto a los pacientes del sexo femenino (19 casos para un 63.3 % y 11 para un 36.7 %, respectivamente), hecho que fue estadísticamente significativo (p< 0.05) (Tabla I).

Como vemos, el promedio de edad de nuestros pacientes fue de 48.5 años, con predominio significativo del sexo masculino. En estos aspectos coincidimos con algunos de los reportes realizados en la literatura mundial (23, 29). Los mismos señalan que el predominio en el sexo masculino responde a que los hombres realizan con más frecuencia ejercicios y trabajos violentos con el consecuente microtrauma repetido, que en un canal estenótico favorece la formación de osteofitos y barras espondilóticas. La mayor incidencia de pacientes con mielopatía espondilótica cervical observada después de los 40 años, se explica por el acúmulo de cambios degenerativos articulares que aparecen después de la cuarta década de la vida (14). En otros estudios revisados, no señala la diferencia en cuanto al sexo, aunque pudimos comprobar que en su casuística existía predominio del sexo masculino, pero no de forma significativa (63).

En el 83.4 % de nuestros pacientes la enfermedad se había establecido en un tiempo de 3 años o menos, como promedio los síntomas pre-operatorios persistieron alrededor de 2.5 años, con un máximo de 14 años y un mínimo de 6 meses (Tabla II).

Los síntomas y signos de la espondilosis cervical son por regla general de instalación lenta y progresiva, tal como lo indica nuestra casuística, en la cual como promedio los síntomas se padecieron durante un tiempo de 2.5 años antes del diagnóstico, aunque existieron pacientes con una historia de la enfermedad menor de 1 año. La rápida instalación de los síntomas y signos en algunos pacientes, puede deberse a un trauma sobreañadido más intenso de los habituales. Algunos autores (24, 37), lo relacionan con los daños medulares isquémicos por disminución del riego sanguíneo, en general a causa de enfermedades sistémicas, lo cual comprobamos en algunos casos, consideramos que influyó en la instalación rápida de la enfermedad, la hipertensión arterial (7 pacientes con 10 y 9 meses respectivamente) y la diabetes mellitus (2 pacientes con 6 meses de evolución de la enfermedad).

Al 100% de los pacientes se le realizó radiografía simple de columna cervical con proyecciones antero-posterior (AP), laterales y oblicuas. En la proyección lateral llevamos a cabo la medición del canal medular en el 100% de los casos. En todas las radiografías simples encontramos alteraciones en relación con la espondilosis cervical, en las proyecciones antero-posterior laterales y oblicuas, demostrando de esta forma la importancia de este estudio en la mielopatía espondilótica cervical a pesar del gran desarrollo imagenológico alcanzado. La proyección radiográfica más útil es la lateral, que no solo nos presenta los osteofitos, sino que además, se puede medir el diámetro sagital del canal vertebral, mostrándonos además la estabilidad de la columna cervical, así como la presencia o no de subluxaciones o deformidad en cifosis (39). En nuestros pacientes el 100% de los casos tuvo un diámetro sagital del canal menor de 14mm, considerado esto como canal estenótico. Esto nos confirma la presencia constante de un canal cervical estrecho en una mielopatía espondilótica cervical establecida. En otras palabras siempre que existe mielopatía espondilótica hay un canal predispuesto con un diámetro menor de 14mm.

La mielografía cervical con contraste hidrosoluble fue realizada en 23 pacientes (76.7 %). En este estudio la positividad fue del 95.6 %. En un paciente la mielografía fue normal, sin embargo en la Resonancia Magnética Nuclear realizada posteriormente se demostró la compresión medular. Este solo hecho nos demuestra que la mielografía puede dar falsos negativos. En nuestro estudio el hallazgo fundamental en la vista lateral fue la muesca anterior por compresión y en algunos casos en la vista antero-posterior se observó detención de la columna de contraste.

Al 46.7 % de los pacientes, 14 casos, se les realizó Tomagrafía Axial Computarizada Simple de columna cervical, arrojando un 100 % de positividad para el diagnóstico de espondilosis cervical.

En lo referente a la mielotomografía (Mielo-TAC), se realizó en 3 pacientes (10.0 %), también con un 100 % de positividad.

El estudio con Resonancia Magnética Nuclear (RMN) fue realizado en 9 pacientes (30 %) y al igual que la TAC y la Mielo-TAC obtuvieron un 100 % de positividad.

En lo referente a la mielografía, aún cuando es una prueba invasiva que poco a poco está siendo desplazada por la RMN, es todavía la investigación con la que disponemos en nuestra institución para el estudio de estos pacientes, razón por la cual fue la más utilizada, mostrando un índice de positividad de un 95.6 % lo que está acorde a lo recogido en la bibliografía referente a ella (64).

La TAC sólo es superior a la RMN en la localización de osteofitos y calcificaciones (52, 64), no siendo su efectividad del 100 % en los casos de espondilosis cervical en la mayor parte de la literatura revisada (7, 14, 39, 40, 41, 52, 64, 65), pensamos que la alta efectividad en nuestra casuística se debió en primer lugar al pobre número de pacientes que se les realizó el estudio (14 casos), en segundo lugar, al avanzado momento de la enfermedad, elementos que ya han sido reportados por otros autores.

La combinación de TAC con mielografía proporciona mucho más información (39 - 41, 64, 65), aún cuando no se recojan en la literatura porcientos de efectividad, si parece ser una investigación que arroja datos adicionales referente a la compresión, elemento que fue al menos visto en los 3 casos, a los cuales pudimos   realizar el estudio, sin poderlo comparar con los reportes de la literatura por la pobre muestra.

La RMN es la prueba más útil para demostrar los cambios en el disco intervertebral y la médula espinal (7, 39 - 41, 52, 64, 65). Lo que coincide con los resultados obtenidos en nuestro trabajo.

A 27 pacientes se le realizó electromiografía (90 %). En 26 casos se evidenciaron alteraciones 85.2 %. En 4 pacientes (14.8 %) la electromiografía resultó ser normal.

Los potenciales evocados somato-sensoriales fueron realizados en 27 pacientes (90 % del total de la muestra), 24 resultaron normales (77.8 %) y 6 patológicos (22.2 %).

La electromiografía (EMG), la velocidad de conducción nerviosa y los potenciales evocados somato-sensoriales (PESS) confirman el deterioro radicular y/o medular y ayudan en la localización de la lesión (7, 64, 66), con un porciento de efectividad entre el 40 y el 90 % de los casos, cifras que están sujetas según la literatura a variables como tiempo de evolución, patologías concomitantes, predominio de la radiculopatía o mielopatía, características del laboratorio y disponibilidad técnica. En nuestro estudio predomina las alteraciones electromiográficas (85.2 %) sobre las alteraciones en los PESS, debido esto a la a la mayor frecuencia de los casos de radiculopatía con o sin mielopatía. Nuestros porcientos están por debajo de la media internacional, debiéndose esto a la limitación en el número de casos de nuestra serie.

Como observamos en la Tabla III, el canal medular tuvo un diámetro promedio de 12.4 mm en los pacientes con radiculopatías, mientras que para los casos con toma medular, el diámetro medio del canal fue de 10.3 mm, existiendo diferencia estadísticamente significativa a un nivel p< 0.05. Esto demuestra y afirma lo expuesto en la bibliografía revisada (7, 17, 19, 23), donde se precisa que la predisposición a la mielopatía espondilótica está en primer lugar dado por la estenosis del diámetro del canal medular, o sea, que a pesar de existir espondilosis cervical, no todos los pacientes desarrollan mielopatía, pero basta con que exista estenosis del canal medular para que aparezca la mielopatía, la cual es más probable a medida que el diámetro se hace menor (17, 19, 23, 34). Independientemente de los factores dinámicos y vasculares que también intervienen en esta entidad, el diámetro del canal medular es un elemento a tener en cuenta para los resultados quirúrgicos finales, lo que coincide con la literatura revisada (17, 19, 34).

El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en un solo momento operatorio. En el 50 % de los casos se trató dos espacios, en 12 pacientes un espacio (40.0 %) y en el resto tres espacios (10.0 %). Se trataron un total de 51 espacios y fue el de mayor frecuencia la unión C5 – C6 (45.1 %), seguida de C4 – C5 (29.4 %), C6 – C7 (21.6 %) y el de menor frecuencia C3 – C4 con un 3.9 % (Tabla IV). Nuestros resultados coinciden con los de Brodke y cols (71).

Se atribuye la mayor frecuencia del espacio C5 – C6 a que es el sitio de mayor movilidad intervertebral de la columna cervical (charnela cervical), y por tanto sometido a las mayores influencias de factores dinámicos (64,67).

En cuanto al dolor, uno de los síntomas fundamentales en esta afección, predominaron los grados II – A y III – A, 33.3 % para cada grupo (Tabla V). La evaluación del dolor postoperatorio fue excelente en 17 casos (56.7 %), buena en 10 casos (33.3 %), mala en 3 casos (10.0 %). Con respecto al grado de mejoría, se comprobó que existe diferencia altamente significativa, si comparamos el grado de afectación por dolor antes y después del acto quirúrgico, demostrando que esta técnica es efectiva para eliminar la causa fundamental del dolor originado por la espondilosis cervical (p < 0.01). Otros autores, defensores de este método quirúrgico, han logrado similar efectividad terapéutica con respecto al dolor, llegando inclusive en algunas referencias encontradas a más del 95 % de los casos (70,71). Uno de los objetivos del tratamiento quirúrgico en esta entidad es aliviar el dolor que produce el efecto compresivo, sobre las raíces, de las barras espondilóticas y los osteofitos de las apófisis unciforme que inciden hacia el agujero de conjunción. Adams (17, 19), añade la tracción de las raíces por motilidad cervical incrementada, como otra fuente de dolor.

En el preoperatorio, el grado III de fuerza muscular se presentó en 13 pacientes (43.3 %) y el grado IV en 8 pacientes (26.7 %). El 30.0 % restante lo ocuparon los otros grados (Tabla VI).

En 20 casos (66.6 %), obtuvimos una mejoría motora total o parcial, estadísticamente significativa (p < 0.05), que les permitió reincorporarse a la vida laboral o deambular adecuadamente y llevar su vida cotidiana de modo independiente.

El haber encontrado afectación motora en el 90 % de los casos, en la mayor parte incapacitante, justifica el enfoque quirúrgico de la enfermedad, con el objetivo de restablecer la fuerza muscular.

Como se puede observar las lesiones neurológicas se presentaron en el 70.0 % de los pacientes, grados III y IV, al momento de su diagnóstico, con una franca mejoría después de la cirugía, pasando el 66.6 % de los casos a los grupos IV y V, lo que les permitió reincorporarse a la vida laboral o tener una marcha independiente y adecuada, y 3 pacientes (10 %) lograron deambular con apoyo de ortesis. El 6.7 % no tuvo mejoría motora, lo cual podría deberse a daño medular irreversible.

El empeoramiento del defecto motor en los miembros inferiores en 2 casos (6.7 %), lo hemos atribuido a un daño isquémico por edema y perturbación del riego sanguíneo y el drenaje venoso proporcionado por la descompresión aguda, ya que en ningún caso hubo accidente quirúrgico.

La evaluación final post-quirúrgica teniendo en cuenta el alivio del dolor y la mejoría de la fuerza muscular fue de excelente en 17 pacientes (56.6 %), buena en 7 pacientes (30.0 %), se clasificó de regular en 2 pacientes (6.7 %) y de mala en 2 pacientes (6.7 %) (Tabla VII).

En nuestra serie, logramos una fusión ósea en el 100% de los pacientes y pudimos comprobar esto en estudios radiográficos postoperatorios.

El 40 % de los casos presentaron lesiones radiculares puras, esto lo explicamos por la compresión posterolateral sobre las raíces en los agujeros de conjunción sin compresión medular anterior.

El 60 % de las lesiones neurológicas fueron medulares, esto lo podemos atribuir a que las barras espondilóticas y osteofitos posteriores inciden hacia atrás más frecuentemente que lateral sobre las raíces, los cuales pone en evidencia la mayor presencia de lesiones medulares, sobre todo anterior, que las radiculares.

Un paciente tuvo compresión de los cordones posteriores debido a hipertrofia del ligamento amarillo asociado a compresión anterior.

Los trastornos esfinterianos indican la presencia de un grado avanzado de la enfermedad (4, 7, 40, 41, 56, 72, 73).

Se puede plantear, que al tratamiento fue efectivo para los trastornos sensitivos ya que el 70 % de las hipoestesias superficiales regresaron a la normalidad. De los 7 casos de los 10 (70 %) con hiperestesias lograron recuperar su sensibilidad normal. La persistencia de la hipoestesia profunda habla a favor de afectación de los cordones posteriores por compresión directa a dicho nivel. Algunos autores (56, 72, 73), que han reportado estos síntomas con diferentes casuística y frecuencia, han logrado con este tipo de técnica resultados similares a los nuestros y también han asociado los trastornos esfinterianos con el mayor daño a la médula espinal, al igual que en nuestros estudios.

Resultó de interés relacionar el tiempo de evolución de la enfermedad con los resultados del tratamiento quirúrgico (Tabla VIII), se pudo comprobar que hubo una estrecha relación entre estos parámetros pues los resultados fueron significativamente mejores en los pacientes con menos de un año sintomáticos (el 77.8 % de los casos obtuvo excelentes resultados y el 22.2 % resultados buenos), en este grupo no se obtuvieron resultados regulares o malos. Algo parecido sucedió con el grupo de 1 - 3 años (excelente 62.5 % y bueno 37.5 %), aunque los mejores resultados continuaron siendo del primer grupo. Se debe señalar que el 100 % de los pacientes portadores de radiculopatías curó independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad. Todo lo anterior confirma los resultados de otros autores, de que la mejoría con el tratamiento quirúrgico se obtiene con la detección precoz de la enfermedad (7, 23, 67 - 69).

Esta diferencia existente entre las dos entidades puede ser explicada debido al daño irreversible que se produce en la zona de compresión medular, por el contínuo roce provocado por la motilidad cervical y además la asociación del daño vascular que se incrementa con el tiempo de prevalencia de la enfermedad. En las formas radiculares fundamentalmente se observa la irritación mecánica y tracción de las raíces, que generalmente son daños reversibles.

La deshisencia de la herida en la cresta ilíaca se presentó en 2 casos (6.7 %), uno de ellos asociado a hematomas y sepsis superficial de la herida.

La neuropraxia del nervio recurrente en un caso (3.3 %).

En un caso (3.3 %), con cuadriparesia previa a la operación, empeoró el defecto motor en miembros inferiores.

No tuvimos mortalidad quirúrgica. Un paciente (3.3 %), empeoró su cuadro neurológico a pesar de no ocurrir accidente quirúrgico, esto nos indica que no es inocua la intervención realizada, ya que la descompresión aguda anterior, así como la extensión del cuello durante el acto operatorio pueden provocar trastornos vasculares que conducen al empeoramiento del cuadro neurológico, esto ha sido reportado por varios autores (21, 22, 26, 76).

Deben extremarse los cuidados sobre todo una hiperextensión del cuello en la mielopatía espondilótica cervical. Otros autores han reportado dicha complicación sin encontrar en los estudios anatomopatológico una causa vidente (22, 26).

La deshicencia de la herida de la cresta ilíaca y su sepsis puede evitarse con una hemostasia, cierre adecuado y colocación de drenaje. Esta complicación en uno de estos pacientes se debió a un cierre deficiente.

La neuropraxia del nervio recurrente en un paciente, el cual se recuperó con tratamiento médico, nos indica que la separación de los tejidos blandos debe hacerse gentilmente, para de esta forma liberar la tensión sobre los mismos de vez en cuando pidiéndole al ayudante aflojar los separadores.

Al comparar nuestros resultados, con otros encontrados recientemente, podemos afirmar las ventajas que ofrece la técnica por vía anterior, en su variante modificada o no, sobre otras técnicas quirúrgicas siempre que no existan antecedentes en los pacientes que impidan aplicar este tipo de tratamiento quirúrgico a la espondilosis cervical. Por ejemplo: Clarke (8), señalo un 53 % y Phillips (77), un 25 % de pérdida de la función neural después de la laminectomía en la mielopatía espondilótica cervical. Gregorius (78, 79), reportó que en 15 pacientes operados por técnica de Cloward solo 5 perdieron la función motora, mientras que de 18 pacientes tratados con laminectomía, 12 perdieron la función motora.

Crandall (36), en su estudio de seguimiento a largo plazo del tratamiento quirúrgico de la mielopatía espondilótica cervical de forma global reporta un 80 % de mejoría para la vía anterior con fusión y solo 40 % para la laminectomía. El mismo, hace énfasis sobre la tendencia al empeoramiento tardío después de la laminectomía.

Bohlman (53) en una serie de 17 pacientes que fueron sometidos a disectomía y fusión ósea con técnica de Robinson, los cuales todos antes de la operación eran incapaces de deambular de modo independiente, 15 lograron caminar sin apoyo, uno con ortesis y un paciente no mejoró.

Por otro lado, Saunders R y col. (56) en 1991, en su reporte de 40 pacientes señala las evidentes ventajas de la corpectomía parcial y exéresis de osteofitos sobre la simple disectomía con fusión y la laminectomía, donde en sus pacientes tratados con una técnica similar a la muestra reportó un 57.5 % de curaciones, resultados excelentes, y solamente un 15 % de fallo y señala, basado en varias series, un 20 % de curación para la laminectomía con mejoría general por debajo del 70 % y para los procederes anteriores convencionales señala un índice de curación de 33 % con mejoría global de menos del 75 %, para la corpectomía con injerto que trata simultáneamente varios factores causales en la mielopatía espondilótica cervical reporta un índice de éxito de 73 a 100 % (56).

A modo de conclusión podemos decir que el complejo etiopatogénico de la Mielopatía Espondilótica Cervical está dado por factores estáticos, dinámicos y vasculares. El objetivo del tratamiento quirúrgico es actuar sobre estos factores para resolver los efectos negativos de la enfermedad. La exéresis de los osteofitos posteriores y las barras espondilóticas va dirigido a mejorar los factores estáticos y vasculares, pues se elimina la compresión sobre el tejido medular y los vasos espinales cervicales. La colocación de un injerto óseo autólogo intersomático que conduce a la fusión del segmento elimina el factor dinámico de microtrauma a repetición y aumenta el diámetro del agujero de conjunción descomprimiendo de este modo las raíces nerviosas cervicales.

CONCLUSIONES

1. La espondilosis cervical predominó en el sexo masculino, especialmente en edades entre 41 y 50 años para ambos sexos.
2. La mayor parte de los diagnósticos se efectúan entre uno y tres años después de comenzados los síntomas y este tiempo constituyó un factor pronóstico de importancia solo en los casos con mielopatía.
3. La mielografía cervical continúa siendo el proceder diagnóstico más usado en nuestro medio para el diagnóstico definitivo de la espondilosis cervical.
4. La técnica quirúrgica empleada fue efectiva en el 86.6 % de los pacientes estudiados, excelentes resultados en el 56.6 % y buenos en 30 % de los casos.
5. Tanto en la radiculopatía como para la mielopatía cervical el diámetro del canal fue un factor pronóstico primordial para la evaluación quirúrgica final.
6. La mejoría fue mayor en pacientes con radiculopatías que en aquellos con síntomas mielopáticos.

RECOMENDACIONES

1. Continuar consolidando el manejo neuroquirúrgico por vía anterior de la Mieloradiculopatía Espondilótica Cervical.
2. Siempre que sea posible el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad debe efectuarse en fase temprana.

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