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EXPERIENCIA EN HAITÍ EN LOS PRIMEROS 10 MESES DE TRABAJO
Autores: Dr. Francisco Goyenechea Gutiérrez*; Dr. Bernard Levecq**; Dr. Milce Jude***
***Residente de Cirugía General del Hospital Universitario de Puerto Príncipe. Haití. Institución: Hospital Universitario de Puerto Príncipe. Haití. Email: goyo@infomed.sld.cu
El gobierno Cubano brindó ayuda desinteresada a los países del Caribe y Centroamérica afectados por el huracán Mitch y entre dichos estado se encuentra la República de Haití; por dicho motivo tenemos el privilegio de estar trabajando en el Hospital Universitario de Puerto Príncipe, la Capital, donde hemos realizado una labor docente y quirúrgica que ha permitido extender la atención a un mayor número de enfermos y capacitar a los Residentes de Cirugía en el manejo elemental del paciente Neuroquirúrgico. El objetivo fundamental es dar a conocer parte del trabajo ejecutado, haciendo énfasis en la cirugía. Presentamos los resultados quirúrgicos preliminares en los primeros 10 meses. Se realizaron de 87 intervenciones operatorias, en edades que oscilaron entre los dos días de nacido y los 63 años. Predominaron los pacientes del sexo masculino (66,6%) y los comprendidos en edades pediátricas (55,2%). Las patologías mas frecuentes fueron las malformativas (43,7%) y las traumáticas (33,3%). Como parte de la ayuda desinteresada del gobierno Cubano a los países de Centroamérica y el Caribe afectados por el huracán Mitch tenemos el privilegio de estar en la hermana República de Haití, laborando en el Hospital Universitario de Puerto Príncipe, la capital, en una tarea docente asistencial. Este país cuenta solamente con dos Neurocirujanos en el país y uno sólo de ellos vinculado a dicho centro asistencial, dividiendo su tiempo laboral entre la asistencia pública y privada. En la organización hospitalaria existe un Servicio de Cirugía al cual se adscriben las demás Especialidades Quirúrgicas, el recurso cama es compartido. Cuentan con una Unidad Quirúrgica de buena calidad, con algunas deficiencias en equipos (no existen ventiladores mecánicos), no hay una Terapia Intensiva y el material para el desarrollo de la Neurocirugía es limitado. Sin embargo hay un propósito de las autoridades de gobierno, ministeriales y hospitalarias de alcanzar un desarrollo progresivo en la especialidad y de ahí la solicitud de un Neurocirujano. Por otro lado al llegar tuvimos una buena acogida por el colectivo de Cirugía y principalmente por los Residentes y de inmediato nos incorporamos a las labores del Departamento como uno mas, con nuestros deberes y obligaciones, aunque no faltaron algunos que temieron que nuestra llegada (la de los Cubanos) era para sustituirlos en el trabajo; pero esas dudas se desvanecieron rápidamente. Sin dudas el mayor beneplácito fue el de la parte joven del Servicio, que estaban deseosos de aprender de la experiencia de los médicos cubanos. Ya han transcurrido los primeros diez meses de trabajo y la experiencia en rica, desde todos los ángulos, hemos enseñado a los Residentes e Internos los fundamento de la Neurocirugía, con cursos de formación, clases, conferencias, en el intercambio diario con ellos y para mi lo mas importante es que he aprendido de los Profesionales Haitianos, que están capacitados, dispuestos al intercambio y ambos conocemos los frutos que hemos obtenido entre todos. Siempre que se realiza un Congreso de la Especialidad en el país he estado presente y en el próximo no se si podré participar por esta hermosa tarea; pero por suerte se organizó el Congreso Virtual y no quiero dejar pasar la oportunidad de estar presente y exponer los resultados de los 10 primeros meses de labor, mostrando el trabajo operatorio realizado y demostrando al mundo que nuestra medicina es Científica y que estamos acá para ayudar desinteresadamente y que se trabaja en conjunto por un fin común, ayudar al enfermo. Reportamos 87 intervenciones quirúrgicas realizadas a 86 pacientes (hubo uno que se operó en dos ocasiones) en el Hospital Universitario de Puerto Príncipe en el período comprendido entre diciembre de 1998 hasta septiembre de 1999. Los pacientes llegaron al quirófano procedentes de la Sala de Urgencia o de la Consulta Externa, acorde a los normas establecidas en la Institución. Se confeccionaron tablas y gráficos a partir de las mismas analizando edad, sexo, patologías mas frecuentes y el las edades en que aparecieron con mayor frecuencia. Los datos fueron obtenidos de una estadística personal llevada por nosotros desde nuestra llegada, ya que hay deficiencias importantes, en el Departamento de Estadísticas del Hospital que impiden revisar las historias clínicas de los enfermos, los que fueron seguidos por consulta externa por nosotros. Se realizaron 87 intervenciones quirúrgicas predominando los pacientes del sexo masculino 58(66.6%) contra solo 29 mujeres, lo que relacionamos con las características de la población haitiana; así como los enfermos en edades pediátricas (55.7%), que hacemos secundario a cuestiones socioculturales. (Tabla 1). Relación Sexo Edad
La tabla 2 muestra el predominio de los procederes operatorios en los menores de un año (33), para un 68.8%, seguidos por los pacientes entre 1 y 5 años 11 (22.9%), no hubo ninguno entre los 6 y los 10 años y solo 4 (8.3%) entre 11 y 15. El predominio de los niños por debajo de los 5 años (91.7%), si sumamos los dos primeros grupos, lo explicamos por la alta incidencia de malformaciones congénitas. Pacientes en Edades Pediátricas
La tabla 3 pone de manifiesto el predominio de los adultos jóvenes 82% (entre 16 y 45 años), con vida una mas activa y predominante, en un país con una esperanza de vida baja. Pacientes adultos
Las patologías quirúrgicas mas frecuentes fueron las malformaciones congénitas 38 (43.7%), seguida por la traumática 29 (33.3%) y la tumoral 14 (16.1%), secundario problemas económicos y socioculturales, como se aprecia en la tabla 4. Relación Patología Edad
La tabla 5 muestra que un franco predominio de la patología traumática en el sexo masculino 43.1%, como reporta la literatura y en las mujeres la enfermedad operatoria mas frecuente fueron las malformaciones 51.7%, coincidiendo por lo reportado por la mayoría de los autores. Relación Patología Sexo
Al analizar la tabla 6, referente a los traumatismos, estos sólo aparecieron en el 13,8% de las mujeres, con un franco predominio en el sexo masculino (86,2%), mas propensos a accidentes de la vía pública y riñas. La mayor incidencia fue de fracturas deprimidas 37.9%, la mayoría compuestas y secundarias a lesiones por objetos contundentes y arma blanca, seguidas por los hematomas yuxtadurales, la mayoría subdurales, quizás debido a lo no llegada a tiempo al hospital de los extradurales. Relación Patología Traumática Sexo
Es destacable la presencia de 5 enfermos con heridas por arma de fuego craneales, existen muchas en el país sin control; pero afortunadamente los proyectiles al parecer están en mal estado, pues de ellos sólo falleció uno, que tenía lesión del seno longitudinal superior. Las lesiones traumáticas de la columna vertebral fueron secundarias, en su mayoría, a caídas de altura, predominando en la región dorsal, hubo un enfermo con una herida por arma de fuego. El 100% de la patología malformativa se presentó en niños menores de 5 años, el 50% eran portadores de hidrocefalia por malformaciones diversas (Arnold Chiari, Dandy Walker, estenosis acueductales, etc.), siendo en la mayoría de los casos muy difícil precisar, si eran en realidad, lo eran o no, pues el interrogatorio se hace muy difícil por el lenguaje (creol) y el bajo nivel cultural (Tabla 7). Relación Patología Malformativa Sexo
A continuación presentamos una fotografía de una de las Espinas Bífidas Abiertas operadas, malformación muy frecuente en éste medio y que nos recuerda nuestro país en los primeros años de la Revolución. Los pacientes con espina bífida abierta constituyeron el 34,2% y sus causas fundamentales, en éste medio se relacionan con la desnutrición, baja edad materna y una prevención inexistente. Es llamativo que la mayoría son lumbosacros y por esto se pudiera pensar que se forman en la etapa de la Regresión Caudal en el desarrollo del Sistema Nervioso Central del embrión.
No menos frecuente son los bifidismos craneales de topografía occipital en su mayoría, aunque tenemos cuatro niños con encefaloceles frontonasales pendientes de cirugía por carencia de medios económicos de los padres para realizar una Tomografía Axial Computarizada preoperatoria. En la tabla 8 mostramos algunos los hallazgos encontrados en la patología tumoral, correspondiendo el 50% a cada sexo, predominaron los relacionados con el raquis o su vecindad (35,7) y los denominamos para-raquídeos, dos de ellos intradurales. Cuatro enfermos (28,6%) presentaron el tumor por encima del estuche dural, tres de ellos con quistes de inclusión y el otro con un osteoma. Relación Topografía Tumoral Sexo
Dos pacientes presentaban tumores intracraneales, una niña con un tumor de fosa posterior a la que se le colocó un sistema derivativo de líquido céfalo raquídeo, para tratar la hidrocefalia; pero hizo una sepsis nosocomial en el post-operatorio y falleció sin poder realizar el abordaje quirúrgico directo de la lesión. La otra enferma, de 24 años de edad, era portadora de una masa frontal diagnosticada dos años antes, estaba amaurótica y que no se intervino, en ése momento, por no existir condiciones en el país y la familia carecer de medios económicos para llevarla al exterior para su tratamiento (Ver fotos).
La imagen tomográfica sugería la posibilidad de un Meningeoma y el desplazamiento de la línea media era importante, lo que indicaba la resectibilidad del tumor y el peligro real de una hernia cerebral, con muerte de la enferma. Se habló con los familiares y se realizó una exéresis en dos tiempos, teniendo en cuenta el hecho de no contar con una sala de Cuidados Intensivos. Todo se pudo realizar lo planificado y la paciente ha evolucionado adecuadamente, quedando lógicamente una amaurosis como secuela, aunque ahora puede distinguir una luz y el día y la noche (Ver fotos).
Finalmente de los 87 enfermos intervenidos quirúrgicamente hubo cinco fallecidos (5.6%), cifra sorprendentemente baja y no acorde con lo reportado en la literatura y mas en un Centro que atiende Traumatismos Craneoencefálicos (TCA) y esto lo relacionamos a dos factores: un grupo importante de los TCE tratados llegaron al hospital en una fase subaguda (por problemas en el diagnóstico en el hospital base, por dificultades con el transporte o por fenómenos socioculturales del país), es decir los de menor gravedad y mayor fortaleza física y en segundo lugar el predominio de las lesiones en niños, y sobre todo portadores de malformaciones, bajó de forma importante las cifras de mortalidad. Estos primeros meses de trabajo Cooperado Haitiano - Cubano demuestran que se puede incrementar el trabajo de la Neurocirugía en el Hospital Universitario de Puerto Príncipe, y que su posterior desarrollo depende de materiales y equipos para el mismo. Desde el punto de vista Docente no existen posibilidades reales, en estos momentos, para formar Neurocirujanos en el país; pero sin embargo si se pueden entrenar a los Residentes de Cirugía en los aspectos elementales del manejo de los TCE y en procederes de "Emergencia", para que cuando estén en las provincias, ya como especialistas, sean capaces de manejar estos enfermos en los primeros momentos y una vez estabilizados enviarlos al Hospital Universitario. 1-
Whiteman M; Espinoza, L; Post, MJ; Bell, MD; Falcone, S.: Central nervous system
13- Lee, S.T. and Lui, T.N.: Early seizure after mild closed head injury. J. Neurosurg 76:
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