|
||||||||
Heridas craneoencefálicas ocultas
Autores: Fumero González, Lázaro M.; Guevara Melcom, Antonio Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. Miguel Enríquez. Ciudad Habana. Cuba. Email: fumero@infomed.sld.cu Se presentan tres casos de laceración cerebral por la acción agresora de un cuchillo, los cuales mostraban una pequeña herida epicraneal sin otro elemento aparente de violencia, asociadas a un cuadro de disfunción cerebral focalizada en dos de los pacientes. Este hecho pudo pasar inadvertido, pues no permitía vislumbrar la envergadura de la lesión subyacente, que quedó finalmente aclarada a expensas de la correspondiente investigación radiológica simple de cráneo. Las historias clínicas y las radiografías de cráneo, así como dos fotografías ilustrativas del mecanismo de producción de este tipo de lesión, complementan este trabajo. Siendo intervenidos quirúrgicamente, todos mostraron una aceptable recuperación que les permite actualmente incorporarse a actividades socialmente útiles. La conclusión más importante a tener en cuenta debe ser la utilidad de la radiografía simple de cráneo en la realización de una investigación básica. De todos es conocido que el manejo del trauma craneoencefálico, a cualquier nivel, resulta un tanto dificultoso, ya sea por la complejidad del mismo, bien por múltiples factores que no sería necesario enumerar en esta presentación. Debido a esta situación, muchas veces nos encontramos en una posición incómoda a la hora de enfrentarnos a un paciente con este tipo de lesión. Por otro lado decimos también que el cuerpo de guardia es la expresión o cara del trabajo que se desarrolla en una institución. De aquí que la recepción, examen e investigaciones a realizar en estos pacientes serán determinantes para seguir una conducta correcta. Es objetivo fundamental de este trabajo establecer, en lo que a investigaciones de urgencia se refiere, la importancia decisiva del estudio radiológico simple de cráneo. Además, es muy importante alertar a los facultativos que se desempeñan en los niveles de urgencia la estrecha observación que deben prestar al examen clínico y radiológico en estos tipos de afecciones traumáticas.
A continuación presentamos los tres casos mencionados. Todos ellos fueron resultado de agresiones producidas por arma blanca, mediante la cual resultó perforada la bóveda craneal, penetrando dentro de dicha cavidad y lacerando de esta forma el cerebro, incluso en profundidad. Otro denominador común es el hecho de que la hoja metálica quedó presa y oculta, por así decirlo, dentro de la masa encefálica luego de partirse en la unión con el mango. Los tres sólo presentaban exteriormente una pequeña herida del tejido blando epicraneal, no tributarias tan siquiera de sutura. Dos de ellos sin otros estigmas aparentes de violencia, ya que el tercero presentaba una herida facial evidentemente producida también por arma blanca. A modo de explicación del mecanismo de producción de este tipo de lesión mostramos dos fotografías ilustrativas de un cuarto caso que, aunque no es precisamente una herida oculta, constituye en lo demás un cuadro similar a los antes descritos. Agradecemos al Doctor Jorge Seino González, neurocirujano y al técnico Jorge Rodríguez Díaz, Jefe del Departamento de Iconopatografía de nuestro hospital, la gentileza de facilitarnos el referido material.
Pasemos inmediatamente al análisis detallado de cada caso basados en sus resúmenes de historias clínicas. Nombre: E. M. S. Edad: 26 años Raza: Negra Fecha de ingreso: 30 de Septiembre de 1990 Fecha de alta: 10 de Diciembre de 1990 HC: 64-3208 Ingresa por lesión craneoencefálica con fractura de cráneo y laceración cerebral del hemisferio derecho por arma blanca. Se trata de un paciente llevado al cuerpo de guardia en estado de coma con Glasgow 5 / 6 y signos de ingestión de bebidas alcohólicas, señalando el acompañante que resultó herido durante una riña, sin hacer referencia a otros datos. Al examen físico y neurológico presenta herida frontolateral derecha de dos centímetros y otra de unos doce centímetros en hemicara izquierda, aparentemente producida por arma cortante. Disminución marcada de los movimientos en el hemicuerpo izquierdo al estímulo doloroso. El estudio radiológico del cráneo muestra la presencia de un cuerpo extraño metálico oculto en el interior de la cavidad craneal, atravesando la masa cerebral, no demostrable en el examen físico general. Se procede a su extracción mediante intervención quirúrgica de urgencia. Posteriormente mantiene coma prolongado y hemiplejía izquierda, además de infecciones recurrentes, tanto respiratorias como urinarias que hacen prolongada su estadía hospitalaria. Finalmente es trasladado a un centro de rehabilitación especializado, el cual permite una recuperación considerable que le facilita deambular mediante férula metálica articulada. Asistió a consulta externa periódicamente con notable evolución clínica neurológica pero quedó con secuela de hemiplejía izquierda, siendo incorporado a actividades sociales útiles.
Nombre: D. L. Z. Edad: 20 años Raza: Negra Fecha de ingreso: 19 de Noviembre de 1990 Fecha de alta: 30 de Diciembre de 1990 HC: 70-5180 Ingresa por lesión craneoencefálica con fractura de cráneo y laceración cerebral del hemisferio izquierdo. El paciente llega al cuerpo de guardia acompañado pero deambulando y bajo los efectos de bebidas alcohólicas. Se informa que resultó lesionado durante una riña sin precisarse otros detalles. Al examen presenta pequeña herida de dos a tres centímetros en región frontolateral izquierda y no se aprecia otro tipo de lesiones. El paciente se retira del hospital en circunstancias desconocidas, sin poderse concluir los estudios correspondientes. Al día siguiente es conducido por sus familiares nuevamente a nuestro centro, refiriendo los mismos que éste presenta una conducta inadecuada dada por excitación, ausencia de comunicación verbal con los que le rodean y caminar de un lado a otro de la habitación durante toda la noche. Al examen físico y neurológico se recoge la herida previamente señalada sin detectar otros signos de violencia. No hay déficit motor de las extremidades y sólo llama la atención que no coopera al interrogatorio. Se realiza estudio radiológico simple de cráneo comprobándose la existencia de un cuerpo extraño metálico dentro de la cavidad craneal que lesiona el tejido cerebral y que no resultó visible al examen externo. Se realiza intervención
quirúrgica según técnica habitual, quedando como
secuela una afasia motora que desaparece en el curso de
los días. Continuó con seguimiento por consulta externa
hasta su recuperación, que le ha permitido
reincorporarse a las actividades laborales.
Nombre: A. D. B. Edad: 23 años Raza: Negra Fecha de ingreso: 2 de Octubre de 1998 Fecha de alta: 12 de Octubre de 1998 HC: 64-3208 Ingresa por fractura de cráneo abierta y laceración cerebral del lóbulo temporal izquierdo por arma blanca. Llega al cuerpo de guardia consciente, deambulando y con sangramiento a través de una herida de cinco centímetros en la región temporal izquierda, la cual, al ser explorada visualmente, impresiona por la existencia de un reborde metálico. No existen otros signos físicos ni neurológicos. Las investigaciones radiológicas del cráneo informan la presencia de un cuerpo extraño metálico en el interior del mismo, lacerando la masa cerebral y que aparenta corresponder a la hoja de un cuchillo. Se procede a su extracción quirúrgica de urgencia sin presentarse complicaciones ni quedar secuelas neurológicas. Su seguimiento por consulta externa resultó satisfactorio y actualmente se encuentra reincorporado a sus actividades laborales.
Entre las distintas patologías encefálicas de etiología traumática, la laceración cerebral está dada por la solución de continuidad con mayor o menor grado de destrucción estructural del parénquima correspondiente. Según la elocuencia de la zona dañada, primaria o secundariamente, será el síndrome clínico con que se exprese. Nuestros pacientes presentaron como característica común, el tener una pequeña herida epicraneal que pudo pasar inadvertida, ya que la misma no permitía en sí apreciar la magnitud de la lesión subyacente. Resultó ser el estudio radiológico simple de cráneo, un examen rápido, sin complejidades técnicas, y que se encuentra al alcance de todas las unidades hospitalarias de urgencia, la investigación decisiva para detectar la gravedad de estos casos. Un proceder quirúrgico consecuente con esta gravedad evitó mayores complicaciones, creando condiciones para una recuperación satisfactoria, un tratamiento adecuado de las secuelas y finalmente una reincorporación social y laboralmente útiles de todos ellos. |
