MENINGIOMA QUISTICO. PRESENTACION DE UN CASO.

El Meningioma quístico es una entidad inusual en la práctica neuroquirúrgica, más frecuente en el espacio supratentorial, en el sexo masculino y en los niños. Se presentan la clínica, imagenología y resultados anatomopatológicos, de un paciente portador de esta lesión, tratado en nuestro servicio en el año 1998. El meningioma quístico es una patología a tener en cuenta en un paciente que presente un perfil clínico tumoral y en los estudios imagenológicos una zona nodular hiperdensa con otra quística en su interior o a su alrededor. Su resección debe ser total, el examen histológico cuidadoso y el seguimiento clínico e imagenológico de larga duración dada la posibilidad de recidiva y /o malignización.

Los Meningiomas son tumores usualmente sólidos. Los cambios quísticos en estos son raros, sin embargo se reporta en la literatura que pueden presentarlos clasificándose estos en quistes extra, peri o intratumorales (true cystic). El tamaño de estos quistes puede variar, desde aquellos que solo pueden ser observados mediante la utilización del microscopio óptico, hasta los que se aprecian macroscópicamente. El líquido contenido en el quiste también varía sus características según la localización del mismo (carmelita oscuro o amarillo sucio si es intratumoral; xantocrómico, acelular, con proteínas si es peritumoral y claro, transparente, si se trata de un quiste extratumoral ) (1). Se citan diferentes hipotésis para explicar el mecanismo de producción del líquido contenido en el quiste como son su formación por un goteo o fístula de proteínas plasmáticas fuera de los vasos sanguíneos tumorales en el interior del tejido nervioso (2), por atrapamiento local de líquido cefalorraquídeo por el tumor y sus adherencias arcnoideas (3), por secreción de las células tumorales o por degeneración del tejido nervioso adyacente (1). La literatura revisada reporta una baja frecuencia de presentación de este tipo de meningioma (4,5-7%) (4). La mayoría son supratentoriales, más de la mitad se presentan en el sexo masculino y el 20% se encuentra en los menores de 16 años (4) .

Diferentes autores han encontrado largos quistes rodeando meningiomas (5,6,7,8,9). En un estudio realizado desde octubre de 1962 hasta enero de 1992 ( 30 años ), en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, en una muestra de 319 Meningiomas solamente 3 fueron concluídos como Meningiomas Quísticos lo que representa un 0,9 %.

Dado lo inusual de su presentación hemos decidido realizar este trabajo donde mostramos la clínica, la imagenología y el tratamiento de un paciente nuestro cuya biopsia informó este diagnóstico.

Paciente masculino, 63 años, raza blanca, derecho, natural de Pinar del Río, carpintero, que desde hacia 2 meses venía presentando dificultad para movilizar el hemicuerpo derecho, lo cual estuvo precedido de parestesias ipsilaterales, de dificultad para hablar y enlentecimiento del pensamiento. Presentó una convulsión focal de hemicara y MS derechos.

Escala de Glasgow para Coma (EGC): 14 puntos

Bradipsiquia y bradilalia.

Hemiparesia derecha total, directa, a predominio braquial.

Disfasia mixta a predominio motor.

• Radiografía de cráneo simple Anteroposterior (AP) y Lateral: Dentro de límites normales.

• Radiografía de tórax AP: Dentro de límites normales.

• Tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo simple: Lesión hipodensa de más menos 4 cm de diámetro, frontoparietal izquierda, redondeada, con discreto efecto de masa sobre las estructuras de la línea media, de aspecto quístico con imagen nodular en su interior. (Figura 1)

En las TAC de cráneo iniciales sólo aparecía la imagen quística por lo que al ser discutido en el colectivo neuroquirúrgico se planteó la posibilidad de que se tratase de una lesión vacuolar postinfarto cerebral, sin descartarse totalmente un tumor pero se decidió seguimiento por consulta y conducta expectante por no existir cuadro clínico de hipertensión endocraneana. En las dos últimas TAC apareció la imagen nodular descrita, isodensa (Figura 1). Incremento progresivo de la sintomatología mencionada. Se decide ingresar y descartar T primaria de otro sitio del organismo siendo todos los exámenes negativos.

Dada la isodensidad de la imagen nodular se plantea el diagnóstico de Porencefalia y se interviene neuroendóscopicamente para realizar evacuación del quiste y su comunicación con el sistema ventricular, así como toma de biopsia. Lo anterior se realiza sin complicaciones, produciéndose apertura del quiste apenas se abre duramadre.

El paciente mejora notablemente la sintomatología pero solo de una forma transitoria pues 3 meses después reingresa con igual cuadro clínico.

La biopsia obtenida solo informó gliosis y el líquido evacuado, procedente del quiste (xantocrómico, que coaguló ), resultó acelular.

Se decide realizar Angiotac y en esta la imagen nodular se muestra hiperdensa por lo que en la discusión colectiva se plantea realizar cirugía a cielo abierto y exéresis total de la lesión con el diagnóstico presuntivo de Astrocitoma quístico.

Se efectúa craneotomía frontoparietal izquierda con trefina y se punciona nuevamente el quiste cuyo líquido presentaba iguales características que el obtenido en la operación anterior; adyacente a este se encuentra lesión rosada, consistente, bien delimitada del parénquima cerebral que se deja disecar fácilmente del tejido nervioso adyacente. La exéresis fue total.

Biopsia: Meningioma Meningotelial.

Evolución post-operatoria favorable. Desaparición de toda la sintomatología.

No complicaciones.

La TAC de cráneo contrastada relizada un año después de la última intervención quirúrgica mostró la desaparición total de la lesión (Figura 3).

Los cambios quísticos en los tumores intracraneales están asociados más frecuentemente en la mente de los neurocirujanos, los imagenólogos y los anatomopatólogos con los gliomas, por lo que un Meningioma Quístico puede ser diagnosticado erróneamente como Astrocitoma tanto imagenológica como quirúrgicamente; por lo anterior, a pesar de su baja incidencia, los Meningiomas Quísticos deben ser entidades a tener en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial de un paciente con un perfil clínico tumoral y en los estudios imagenológicos una zona nodular hiperdensa con otra quística en su interior o a su alrededor. Sólo un alto índice de sospecha permite al neurocirujano el apropiado reconocimiento de los meningiomas quísticos y su diferenciación de los gliomas, tumores más comunes y malignos (10,11,12). Se ha reportado proliferación astrocítica en la pared quística (1), e independientemente de la edad, el 8% de los Meningiomas Quísticos se malignizan por lo que deben ser resecados lo más radicalmente posible y sometidos a examen histológico cuidadoso (4). De forma general los autores coinciden en que es necesaria una resección total para evitar recidivas (13,14).

(2) - Lohle PN, Wurzer HA, Seelen PJ, Kingma LM, Go KG: Cystic lesions accompanying extra-axial tumours.Neuroradiology 1999 Jan;41 (1):137.

(3) - Amada A, Scherman B, Palkar V: Cystic meningiomas, a diagnostic and pathogenic challenge. Eur J Radiol 1997 Jul;25 (1):26-9.

(4) - Youmans, JR: Neurological Surgery: A comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurological problems. 1990. Tomo 5.

(5) - el Abassi Skalu A, Chilkhas ui N, el Hajjaw M, Kadiri R: Cystic meningioma. A propose of 6 cases. J Neuroradiol 1998 Dec;25 (4):275-80.

(6) - Cushing, H., and Eisenhardt, L: Meningiomas. Their classification, Regional Behavior, Life History and Surgical End Results. Sprinfield, Ill., Charles C. Thomas, 1938, pp 26, 577-78.

(7) - Olivecrona, H: The parasagittal meningiomas. J. Neurosurg 4: 327-41,1947.

(8) - Russell, D. S., and Rubintein, LJ: Pathology of tumours of the nervous system, 4th de. Baltimore, Willians & Wilkin, 1977, p.73.

(9) - Nauta, H. J. W. Tuckar, W. S., Horsey, W. J., Bubao, J. M., and Gonsalves, C: Xanthochromico cyst associsated with meningioma. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatryc 42: 529-35, 1979.

(10) - Shimizu k, Furchata s, Sasai s, Tominaga S, Takamiya Y: Intracerebral cystic meningioma-case report.Neurol Med Chir (Tokyo) 1999 Jul;39 (7):530-3.

(11) - Mena IX, Noboa CA, Leone-Stay G, Vasconez JV, Cardenas-Mena B:Cystic meningiomas: unusual forms of intracranial neoplasms. Rev Neurol 1998 Jul;27 (55):50-5.

(12) -Starslak RJ:Cystic meningiomas in children: a diagnosis challengue.Pediath Radiol 1996 Oct;26 (10):711-4.

(13) - Carvalho GA, Vorkapic P, Biewener G, Samii M: Cystic meningioma resembling glial tumor.Surg Neurol 1997 Mar;47 (3):284-9;discussion 289-90.

(14) - Kui TN,Lee ST:Cystic meningioma in children:a case report.Chung Hua Y Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1996 Oct;58 (4) 303-7.

Angiotac: Imagen donde se aprecia captación importante de contraste en la lesión nodular.

Obsérvese el agujero de trépano por el cual se realizó la biopsia endoscópica.

TAC de cráneo del mismo paciente realizada 1 año después donde se aprecia área de atrofia residual en la zona donde estuvo el Meningioma.

No se observa recidiva tumoral hasta el momento.

Figura 5