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Recurrencia de íctus isquémico: Prevención secundaria mediante la endarterectomía carotídea 
Autores: Dr. Julio P. Carreras Tartabull; Dr. José Jordán; Dra. Carmen Solano; Dr. Alexander Rousseaux; DCM Néstor Pérez Lache; Dra. Greta Almodóvar. Institución: Centro de Investigaciones Médico - Quirúrgicas. Ciudad de La Habana. Cuba. Email: bcimeq@infomed.sld.cu Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Enviar Comentarios Los autores exponen su experiencia dentro de un estudio de cohorte de 172 pacientes con estenosis carotídea sintomática, de la prevención secundaria de la recurrencia de íctus isquémico, en pacientes con infartos cerebrales no recientes(ICNR), y definen sus criterios para la indicación de la endarterectomía carotídea(EAC). Diagnostican los factores de riesgo no vasculares, para fundamentar el posible beneficio de la revascularización cerebral a nivel extracraneal. Sesenta y tres pacientes consecutivos con (ICNR), fueron reclutados en la consulta de carótida del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) en el período comprendido entre diciembre de 1991 a mayo de 1999, con una edad promedio de 58,42 años (rango 37-79), 47 masculinos y 16 femeninos. El infarto cerebral se valoró desde los puntos de vista ético, clínico, morfológico, de perfusión cerebral, de disfunción eléctrica cerebral y neuropsicológico, para conocer las variables no vasculares principalmente de tipo funcional, y determinar la presencia de isquemia activa. Un grupo de 33 pacientes aceptó someterse a la intervención quirúrgica y otro de 30 optó por el tratamiento médico. La mortalidad operatoria fue de cero, la recidiva de isquemia cerebral transoperatoria también fue de cero, pero dos pacientes sufrieron íctus dentro del primer mes postoperatorio provocados por una crisis de hipotensión arterial sistémica prolongada: uno al séptimo y otro al decimoséptimo día, éste último después del alta hospitalaria. En el seguimiento de esta cohorte de 63 pacientes durante 39,2 meses, el grupo de pacientes operados (n=33) tuvo 2 recidivas ( 6,06 %) y el no operado (n=30) tuvo 13 recidivas (43,3%) obteniéndose una reducción absoluta de riesgo de recurrencia de 37.3 %, (p < 0,001) en el grupo operado. En el análisis estadístico la diferencia de proporciones demostró una asociación favorable del factor de intervención EAC en la reducción de recidiva isquémica cerebral y de la no-intervención con un aumento de la razón de riesgo para sufrir íctus en el grupo tratado médicamente. El autor concluye que debe valorarse adecuadamente a todo paciente con infarto cerebral isquémico no-reciente, para determinar los posibles beneficios de la EAC, sobre las variables no-vasculares asociadas a la isquemia cerebral persistente, que empeoran la calidad de vida y sugieren microembolismo activo. No debe negarse la probabilidad de recuperación de salud a quien puede beneficiarse con un proceder ya habitual en las principales instituciones médicas del país. Palabras clave: endarterectomía carotídea, infarto cerebral, penumbra isquémica, Spect con Tc99 HMPAO, Electroencefalografía digital computarizada, Analizador cortical. La recurrencia de íctus es la mayor amenaza para los pacientes que han sobrevivido a un previo ataque y para el médico representa una probabilidad tan impredecible, como frecuentemente inevitable. La familia es compulsada por el enfermo y ambos demandan del médico una mejor alternativa para evitar una segunda catástrofe más invalidante o mortal, entonces es necesario disponer de varias alternativas terapéuticas y pronósticas para orientar adecuadamente a los afectados, sin omitir variantes disponibles en nuestro medio. En el Stroke Data Bank [1] en un estudio de cohorte en 2 años encontraron un 30% de recurrencia de íctus (39 de 129) dentro del primer mes de ocurrido; para Sacco [2] la recurrencia temprana de un íctus incrementa la debilidad muscular, la mortalidad precoz así como la estadía hospitalaria. En Cuba las ECV causan más de 7,000 fallecimientos anuales y siendo aproximadamente el 80% es de origen isquémico; la probabilidad de recidiva es mayor si existe un íctus previo, que en pacientes neurológicamente no afectados. Nuestro trabajo va dirigido a establecer una valoración de las variables no vasculares que pueden sustentar el beneficio de la EAC, no sólo para la prevención de la recurrencia, sino por la posibilidad de reducir la insuficiencia del tratamiento médico en mejorar la calidad de vida en forma significativa en los pacientes con infartos cerebrales previos. En ese trabajo los autores también hacen referencia a los principales factores de riesgo aceptados internacionalmente para la ECV como son la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, hábito de fumar, diabetes mellitus e insuficiencia coronaria crónica comparando estos factores en cada grupo estudiado y valorando su contribución. El estudio fue prospectivo y consecutivo en 63 pacientes con estenosis de la arteria carótida interna portadores de infartos cerebrales isquémicos no recientes(Infartos cerebrales de más de 21 días de ocurrido), entre diciembre de 1991 a mayo de 1999, en el CIMEQ. La asignación al tratamiento médico o quirúrgico no fue aleatorizado, sino por voluntariedad del paciente y familiares. El diagnóstico de estenosis carotídea se hizo por ecodoppler Modo-B y por angiografía por sustracción digital de troncos supraórticos y vasos del cuello, comprobándose en todos una estenosis mayor de un 50% de la arteria carótida interna(ACI). El diagnóstico de infarto cerebral se comprobó en el 100% de los enfermos por tomografía axial computarizada (TAC) realizada con el equipo SOMATON, de la Siemens; La electroencefalografía digital computarizada se realizó a 34 pacientes con el equipo de fabricación cubana MEDICID-3E clasificándose los trastornos eléctricos de acuerdo con los criterios de Gupta y col [3] considerando patológicos los tipos 2,3 4 y 5. A 37 pacientes se les realizó el estudio semicuantitativo del flujo sanguíneo cerebral (FSC) mediante la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple (SPECT) con Tecnetio99 HMPAO(5), determinándose la existencia de penumbra isquémica ante la presencia de cualquier grado de hipoperfusión comparada con el hemisferio contralateral. El estudio neuropsicológico se realizó en 29 pacientes mediante el test neuropsicológico de Luria [4], considerándose positivo el hallazgo de una disfunción cortical de los analizadores corticales del territorio de la ACM (Frontal, Parietal y Temporal). Para el procesamiento de los datos estadísticos se utilizó el SPSS versión 8 sobre Windows[5] permitiéndonos el uso del test de Kruskal-Wallis H, para el conocer la fuerza de la asociación de las variables estudiadas en muestras no-paramétricas y el test de Chi cuadrado para el mismo propósito. El análisis de los resultados en el estudio de esta cohorte, se efectuó mediante la curva de sobrevida de Kaplan-Meier[5], comparando el comportamiento del riesgo acumulado y el intervalo libre de recurrencia en la cohorte de pacientes operados y no operados, durante un seguimiento promedio de 39,02 meses. Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
De los 172 pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas de un 50% o más, 63 (36,6%) tenían infartos cerebrales ipsilaterales, de éstos 30 eligieron el proceder quirúrgico (EAC) y 30 el tratamiento médico de sus factores de riesgo. La edad promedio de la cohorte total seguida durante tantos meses fue de 59.64 años(rango 37-86), la diferencia del promedio de edad de los pacientes infartados que fue 58 años (rango 37-79) el operado y 60 años (rango 41-86) el tratado médicamente), no existiendo diferencias significativas en cuanto a edad. Los factores de riesgo generales para toda la población se observa en la Tabla 1 siendo las proporciones encontradas comparables a las encontradas por otros autores, sin embargo en el subgrupo de pacientes con infartos cerebrales no recientes la distribución fue diferente, siendo mayores las proporciones de los factores de riesgo HTA, HF e Hipercolesterolemia, con 77,4%, 67,9% y 64,7% respectivamente, no existiendo significación estadística absoluta en ninguno de ellos (p<0.05). Es de destacar que las variables funcionales cerebrales, (Hipoperfusión cerebral detectada por el SPECT con 99Tc HMPAO, Disfunción eléctrica cerebral en el qEEG y síntomas neuropsicológicos detectados por el test neuropsicológico de Luria), tuvieron proporciones superiores dentro de todos los pacientes de la cohorte, tanto en los pacientes con ICNR como en los no infartados.
La hipoperfusión cerebral detectada por el SPECT se presentó en un 97.3% de la muestra estudiada del grupo de pacientes infartados y en 76.4% de los no infartados [p =0,005, Odds Ratio 1,274 (95%IC 1,108-1,464)]; la disfunción eléctrica cerebral afectó al 80% (28 de 35) p> 0.05 de los pacientes con ICNR en comparación con los pacientes sin ICNR que mostraron sólo un 51% de qEEG, anormales para una disminución de 29%[ p=0,028, Odds Ratio=1,339 ( 95%IC, 1,046-1,715)]; sin embargo la diferencia se acortó en los síntomas neuropsicológicos que afectaron al 93.3% de los pacientes con ICNR, y al 77.2% (p < 0.05) de los pacientes no infartados, para una reducción absoluta de 16.1%. [(p= 0.05), Odds Ratio=1,209, (95% IC1,020-1,434)] Basados en la fuerza de la asociación de las variables funcionales cerebrales, los autores hicieron el diagnóstico presuntivo de isquemia cerebral activa, expresada a través de la reducción de FSC, trastornos de la génesis eléctrica y síntomas neuropsicológicos, consecuencias de la estenosis carotídea per se o debida a microembolismo activo y consideró indicada, ante estos factores de riesgo funcionales, proceder a la revascularización cerebral mediante la EAC, La Tabla 2 muestra la reducción del FSC entre los pacientes con diferentes grados de estenosis carotídea y aunque el número de pacientes estudiados en cada grupo es diferente, son proporcionalmente casi idénticos, no variando su distribución porcentual de acuerdo al grado de luz arterial residual; esto avala el concepto de mayor especificidad de las variables funcionales cerebrales, para determinar la indicación de la EAC sobre bases fisiopatológicas científicamente comprobadas.
Sin embargo en el grupo infartado hubo una asociación altamente significativa, al detectarse, en su muestra de 37 casos estudiados con SPECT, 36 (97,3%) pacientes portadores de hipoperfusión cerebral en el territorio regado por la ACI ipsolateral. Estas áreas con reducción del FSC, no pueden catalogarse como penumbra de acuerdo con los criterios de Astrup, de 10 –20ml/100g/min, pero incluyen no sólo este rango cuantitativo sino umbrales más elevados, y esta mayor sensibilidad favorece la prevención secundaria, tanto médica como quirúrgica. De los 33 pacientes con ICNR sometidos a EAC sólo dos tuvieron recurrencia de isquemia cerebral (6,1%) en comparación con los 30 pacientes con ICNR sometidos sólo a tratamiento médico que tuvieron 13 recidivas (43,3%), lo que representa una reducción del riesgo absoluto de 37,2% para los pacientes sometidos a EAC [p < 0.01, Odds Ratio 0.084; 95% IC (0.017-0.419)]. El seguimiento promedio de esta cohorte fue de 39,02 meses; en la curva de Kaplan-Meier(Figura 1), se observa una reducción del intervalo libre de recurrencia en los pacientes no operados y una curva más favorable para los pacientes sometidos a EAC, que sólo demuestra una ligera deflexión en el primer mes debido a las dos recidivas iniciales. El beneficio de la EAC se observa a partir del segundo mes de operados y se incrementa con el tiempo de seguimiento.
El riesgo acumulado de recurrencia, como se observa en la Figura 2 es muy superior en los pacientes con infartos cerebrales isquémicos no-recientes, que no fueron operados(EAC) y sólo recibieron tratamiento médico.
En el estudio de recurrencia de íctus en una cohorte de Copenhague de 1,138 pacientes, JØrgensen y col [6] registraron 265 casos que tuvieron otro ataque (23%) a pesar de haber recibido tratamiento médico profiláctico y encontró una asociación significativa al ATI previo, fibrilación auricular, sexo masculino e hipertensión arterial(HTA). Lai y col [7] encontraron en el seguimiento de una cohorte de 621 pacientes durante dos años, un 12% de recurrencia y observaron sólo la HTA y la fibrilación auricular como factores de riesgo asociados con la ocurrencia de un segundo íctus y recomiendan su control como profilaxis secundaria efectiva. Docarmo y col [8] efectuaron EAC en 42 pacientes con estenosis carotídea ipsolateral a un infarto cerebral previo teniendo una proporción de mortalidad y mortalidad severa de 3,6% a diferencia del autor de este trabajo que de 33 pacientes operados no tuvo mortalidad y sólo 1 paciente tuvo recurrencia de íctus severo(3.03%) y otro de íctus menor recuperado que no impidió la reincorporación del paciente a las AVD. El 30% de recurrencia de íctus dentro del primer mes del inicial, es señalado en el Stroke data Bank en que Hier, Folkus, Swiontoniowski y col, encontraron que el 30% de 129 recurrencias ocurrió dentro del primer mes de seguimiento y el riesgo acumulado en 2 años fue de 14.1%[1]. No son frecuentes los estudios pre-quirúgicos de variables no vasculares encefálicas para argumentar la EAC, más aún cuando el grado de estenosis es el recomendado para justificarla. Además de los conocidos factores de riesgo valorados para predecir la probabilidad de recurrencia, existen dificultades y múltiples criterios en cuanto a los pacientes con infartos cerebrales previos; el hecho de que la asociación altamente significativa de áreas de hipoperfusión cerebral en el hemisferio ipsolateral a la ACI estenótica, pueda diagnosticar con mayor especificidad, que exista actividad isquémica, ha sido avalado previamente por Astrup [9] al encontrar que el aplanamiento del EEG ocurrió en estudios experimentales, cuando el FSc caía por debajo de 18cc/100g/de tejido cerebral por min siendo ésto un umbral de flujo del fallo eléctrico de la corteza; sin embargo la energía cerebral almacenada se mantiene casi normal, porque el umbral requerido para que esto se produzca está por debajo de 10cc/100g/min. Es la circulación colateral cerebral, en la que la arteria carótida externa juega un papel importante, además de la interhemisférica, la que mantiene esta perfusión precaria que aunque no mejora más allá de la penumbra(entre 30 –20cc/100g /min, puede mantener viables un grupo importante de neuronas como un verdadero casquete alrededor del área del infarto establecido. El SPECT de FSc es un estudio semicuantitativo que resulta de la comparación de las actividades dentro 2 zonas simétricas interhemisféricas teóricamente idénticas[10] y si se le objetara su falta de especificidad para cifras volumétricas de sangre, no se discute su correlación con la reducción del mismo[11], al comparar un hemisferio con otro. Para el autor, es más útil la sensibilidad del SPECT como diagnóstico de hipoperfusión, antes de que el FSc descienda a cifras críticas, momento en el cual poco se podría hacer para la recuperación de una masa encefálica en penumbra o prepenumbra que oportunamente puede salvarse, restaurando sus funciones dañadas, responsables de la oscilación de los síntomas neurológicos y neuropsicológicos. A diferencia del reporte de Sanchéz-Chávez y col que encontró actividad lenta del qEEG en el 40% de los pacientes con infartos cerebrales en fase crónica, el autor encontró un 67,7% de actividad lenta y un 14,3% de EEG tipo3 (espigas o puntas) en la muestra de 35 casos con infartos cerebrales no recientes, sólo el 20% de los mismos fue normal; sin embargo la actividad isquémica activa pudiera explicar esta diferencia, lo que avala la importancia de esta variable funcional, para la indicación de la EAC. De 30 estudios neuropsicológicos efectuados a pacientes con ICNR, 28 presentaron disfunción de los analizadores corticales lo que representa el 93,3% de los estudiados, siendo el 66.7% disfunción frontal, lo que explica la alta frecuencia de los trastornos de la gnosis (perdida de la memoria volitiva) e impulsividad en nuestros pacientes, que generan discapacidad laboral, toma de decisiones erróneas y cambios en la conducta de estos pacientes. Los dos pacientes de los 33 operados por el autor, que tuvieron recurrencia de isquemia fueron provocadas por sendas crisis de hipotensión arterial prolongada y ambos eran portadores de infartos en zonas limítrofes de las ramas profundas y superficiales de la arteria cerebral media (ACM) y entre los territorios superficiales de la ACM y arteria cerebral anterior (ACA) correspondientes. [12] Esto señala la necesaria vigilancia hemodinámica durante el primer mes de operado, para evitar la recidiva a pesar del incremento del FSc con la operación; además, uno de los pacientes no fue bien seleccionado para la EAC, ya que tenía áreas de hipodensidad periventricular que debieron ser inicialmente tratada con oxigenación hiperbárica [13], para mejorar la oxigenación a áreas profundas y zonas fronteras del cerebro. La baja recurrencia de íctus en la cohorte estudiada(6,6%) en los 39,2 meses de seguimiento, es inferior al 23% de la cohorte de Copenhague[6], lo que señala al factor de intervención EAC como asociado a esta reducción de 16.3% de recurrencia y en un tiempo de seguimiento más prolongado; aunque ambos estudios no son comparables por ser muestras de diferente universo y tamaño, con distintos factores de riesgo, ya que nuestro estudio no fue de población, ni incluyó causas diferentes a las isquémicas. También Lai y col encontraron en un análisis multifactoriral de los factores de riesgo, en un estudio de cohorte de 2 años promedio, un 12% de recurrencia (77 de 691 pacientes) encontrando sólo la HTA y la fibrilación auricular asociados significativamente a la recurrencia, sin embargo en el seguimiento de los pacientes no operados por los autores, en donde hubo 12 recidivas, la HTA se asoció con el íctus recurrente en 9 casos, 75%, lo cual señala la enorme importancia del control de la HTA, como medida preventiva esencial en estos casos.
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