Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2004;1:24-39.

Comentario del Dr. Javier Lozano García . Jefe de Medicina Preventiva y Salud Publica. Coordinador de Calidad del Hospital General Yagüe. Burgos. España .

Comentario de la Dra. Lourdes de Fatima Ibañez Valdes. Department of Family Medicine. University of Transkei. Umtata. South Africa. .

Resumen
Es sabido que la utilización de sistemas de calidad proporciona una herramienta útil para conocer o identificar problemas y aportarl soluciones (propuestas de mejora) basadas en unas medidas de intervención. Sin embargo, su utilización en la práctica no es rutinaria. Este trabajo realiza una exposición teórica de un Programa de Gestión de Calidad apoyado en ejemplos prácticos llevados a cabo en el Servicio de Emergencias de un Hospital Universitario, demostrando que hay que conocer primero para mejorar después, sello identificativo de cualquier programa de calidad.

Palabras claves: Calidad, Mejoramiento Continuo de la Calidad, Calidad Total, Urgencias, Emergencias

Introducción

La calidad es probablemente, la característica más apreciada del proceso asistencial, tanto por parte del profesional, como por parte del usuario. Sin embargo, no hay nada tan difícil como definir qué es la calidad, qué componente, acto o característica es la que marca un procedimiento como de calidad o falta de ella. Y ello es así porque la noción de calidad es una apreciación subjetiva, distinta de unas personas a otras.

Podemos, pues, establecer tres afirmaciones, a) calidad es un concepto subjetivo, que se vive de una forma personal, condicionada por una cultura, unas preferencias y unos elementos de juicio previamente establecidos; b) si existe una calidad que definimos y aceptamos como buena, es porque aceptamos que existe otra que identificamos como mala o menos buena. El concepto subjetivo tiene, pues, un carácter comparativo y c) si queremos hablar de calidad y entender como por tal un hecho, peculiaridad, manifestación o característica concreta, y que este concepto sea entendido y aceptado por los demás, previamente deberemos haber pactado cuáles son los hechos, peculiaridades, características o manifestaciones que excluiremos de ese calificativo de calidad.¹

De la interacción de estos conceptos, la subjetividad del que calibra esa calidad, la gradación entre óptimo y pésimo de la misma, y la posibilidad de pactar un acuerdo sobre su existencia, se puede establecer una relación.

Se conoce como programa de gestión de la calidad (PGC) al conjunto de elementos estructurales y actividades que tienen como fin específico la mejora continua de la calidad. Este concepto puede encontrarse con diferentes nombres en la literatura sobre calidad, tanto en la industria (sistema de gestión de la calidad), como en los servicios de salud (programa de gestión en la calidad, plan de calidad o sistema de calidad).^2,3 En el texto se respeta la tradición sanitaria, llamándole programa para enfatizar su carácter finalista y operativo, pero incluyendo unos contenidos que incorpora ideas de la industria. Lo que importa en definitiva, se llame como se llame, es que huyamos de la confusión terminológica y nos centremos en los contenidos conceptuales y prácticos. Para ello es necesario que un PGC se puedan identificar claramente tres aspectos:

1. La existencia previa de una filosofía o política explícita para mejorar la calidad.
2. Una serie de elementos estructurales y organizativos para la práctica de esa filosofía.
3. Unas actividades concretas para hacerla efectiva. Estas actividades que responden a otras tantos puntos de partida, son los ciclos de mejora, monitorización y diseño de la calidad que tienen como fin último la mejora continua de la misma. Todos ellos terminan, pues, estando interrelacionados y, en teoría, es posible comenzar nuestras actividades para mejorar la calidad por cualquiera de las tres. Llegado a este punto expondremos una visión panorámica e integradora de las mismas.

Se agrupan según el punto de partida en torno al que puede funcionar el programa a) identificación de oportunidades de mejora, b) la elaboración de indicadores y su monitorización y c) el diseño de nuevos servicios o rediseño de los existentes. Tres puntos de partida que se corresponden con tres actividades diferenciables dentro del programa: ciclos de mejora, monitorización y diseño de la calidad (Figura 1), que tienen a su vez objetivos inmediatos diferentes (Tabla 1). ²

El ciclo de mejora (CM) es el más conocido y fácil de entender y representa al grupo de actividades central y crucial de cualquier PGC, que no puede funcionar correctamente sin la preocupación constante por identificar oportunidades de mejora, las actividades consecuentes que conduzcan a aprovechar esa oportunidad y a evaluar y documentar la mejora conseguida. Es también el que más necesita de un enfoque interno, de autocompromiso, aunque esta actividad no es, por sí solo, suficiente si queremos tener un programa completo.

El fin primordial de un CM es evaluar para intentar buscar las causas y logros, interviniendo sobre ellas, la solución de ese problema de calidad que estamos analizando. Comienza con la identificación de una oportunidad de mejora en algún aspecto de los servicios que se están ofreciendo ("el problema"). Este problema suele ser de tipo asistencial (calidad de los programas, diagnósticos, tratamientos, etc), organizativos (discordinaciones, tiempos de espera, circuitos anómalos, etc) o de cualquier otro tipo (satisfacción, comunicación, información). El objetivo que se genera a partir de que el tema a estudio se ha identificado y definido, es elevar el nivel de calidad del aspecto que evalúa a los niveles máximos que permite el contexto en el que se prestan los servicios. Para ello, el curso normal de actividades es:

1. Analizar el problema a la luz del conocimiento que se tenga sobre sus posibles causas.
2. Explicitar los criterios, requisitos o especificaciones que nos sirvan para medir el nivel de calidad.
3. Diseñar y realizar el estudio en sí y, tras el análisis y discusión de los resultados.
4. Diseñar e implantar la intervención oportuna, cuyo efecto sobre la calidad ha de ser medido reevaluando de nuevo el tema a estudio (Figura 2).

A veces, con el solo análisis del problema y la consideración de los criterios o requisitos de calidad que queremos, resulta evidente lo que hay que hacer para mejorar y se puede diseñar directamente la intervención oportuna. Otras veces, sobre todo cuando el problema puede limitarse a un solo requisito de calidad de difícil comprensión (tiempos de espera elevados, insatisfacción, fallas organizativas puntuales y repetidas, etc) lo oportuno es hacer un estudio de causas que explique el incumplimiento del criterio o requisito de calidad a estudio.

Monitorización de la calidad

La entendemos como una medición periódica, planificada y rutinaria de una serie de aspectos-resumen o indicadores de calidad. Monitorizar es hacer un cribado de la existencia previamente fijados como aceptables. En la práctica, para la monitorización se parte de una selección de aspectos o servicios para las que se elaboran los correspondientes indicadores, que han de acompañarse de un correspondiente esquema de medición o plan de monitorización en el que hay que especificar, entre otras muchas otras cosas, el método y la periodicidad de las mediciones.

Estos indicadores pueden derivarse de CM realizados o ser de entrada construidos y seleccionados para monitorizar aspectos que consideremos relevantes en los servicios que se ofrecen. El resultado o fin principal de la monitorización es identificar oportunidades de mejora a problemas de calidad que merecen una atención adicional más profunda y detallada. La necesaria reflexión previa sobre qué servicios ofrecemos, y de éstos cuáles nos importan más, y además cuáles son sus aspectos más relevantes, confiere un gran atractivo a la monitorización como elemento y punto de partida privilegiado de los programas de gestión de la calidad.^4,5

Sin embargo, la monitorización no tiene utilidad alguna para mejorar la calidad como actividad aislada o única de un programa de gestión de la calidad, ya que precisa de ciclos evaluativos cuando un problema es detectado. En este punto son, pues, complementarios los CM y la monitorización como se esquematiza en la Figura 1.

Diseño de calidad

Si los CM "curan" problemas que ya existen y la monitorización tiene como fin detectar situaciones problemáticas o mejorables, diseñar la calidad es lo mismo que prevenir la aparición de sus problemas e implica diseñar sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable. Es decir, facilitar que las cosas tengan que hacerse siempre bien, de manera que el resultado sea el que precisamente hemos fijado como esperado.

El diseño de la calidad es el área de actividades que ha aparecido más tarde en los PGC, pero también a lo que más importancia se le está dando y desgraciadamente, la más compleja de dominar. Su práctica parte de definir qué queremos conseguir en términos de expectativas y necesidades, decidir qué hacer y cómo hacerlo para lograr el resultado esperado cuando tengamos ocasión de ofrecer el servicio diseñado.

En la actualidad, el enfoque de diseño, con diversos nombres y acepciones (el más popular: reingeniería) es el que se propone como fundamental para los programas de gestión de la calidad; incluso se llega a aconsejar empezar por ahí. Sin embargo, sólo diseño tampoco es suficiente. Por muy perfecto que pensemos que sea, siempre hay que contrastarlo con la realidad, es decir, evaluar los criterios o indicadores que nos digan si funciona o no, y monitorizar aquellos que importan para detectar si se produce o no deterioro con el tiempo.

¿Por donde comenzar para mejorar la calidad?

Se propone comenzar por la realización de un CM y ello en función de tres razones fundamentales. La primera es que, dentro de su posible complejidad, es la actividad más fácil de realizar y comprender; la segunda es que como actividad de aprendizaje es muy completa y básica, de modo que abona el terreno para comprender y practicar mejor las otras dos; y la tercera es que posibilita la obtención de resultados en un relativo corto plazo, de modo que motiva a continuar. En resumen, optar por comenzar por la realización de un CM es más simple y fácil de enfocar y a la vez más enriquecedor y didáctico.

Sin embargo no es descartable ni excluyente comenzar por la monitorización, identificando problemas a través de la medición de indicadores bien seleccionados, porque esto precisa de ciclos evaluativos cuando un problema se detecta. Esta necesaria complementariedad es la que hace en última instancia absurdo el dilema: se empiece como se empiece hay que terminar haciendo ambas cosas. El ciclo evaluativo se agota cuando el problema es solucionado, pudiendo entonces ser sometido a monitorización. A su vez la medición de indicadores puede poner de manifiesto qué aspectos o problemas hay que someter a evaluación para mejorar. Los CM son la esencia imprescindible de cualquier PGC, tienen sentido en sí mismos. La monitorización es necesariamente una actividad complementaria que, aunque de gran relevancia en los programas estables, es perfectamente prescindible al inicio de los mismos.

Comenzar por actividades de diseño, aunque es tremendamente atractivo e incluso hay una tendencia actual a proponerlo como primer paso, no sería una buena opción para principiantes al revestir en general mayor complejidad que los otros dos. La mejor opción estratégica es, probablemente, que una vez conocidos y practicados los métodos y herramientas útiles para los CM, se sintiera la necesidad de conocer también los de monitorización y diseño y de liderar la implantación de la gestión de calidad como actividad plenamente asumida en el entorno de trabajo de cada uno.

Paso 1. Identificación del problema de calidad u oportunidad de mejora.

El objetivo de las actividades que se generan a partir de aquí es solucionar el problema identificado o lo que es lo mismo, aprovechar la oportunidad para mejorar (Figura 3)

Paso 2. Análisis del problema de calidad.

Equivale a responder de qué forma puede abordarse para conseguir su resolución y decidir el curso de acción a seguir. Este puede ser la intervención directa o el diseño de estudios de causas para cuantificarlas y fundamentar así la intervención (Tabla 2).

Para el análisis puede ser utilizado el diagrama causa-efecto, llamado también diagrama de Ishikawa (su inventor) o diagrama de "espina de pescado" (por el aspecto que tiene), con el listado de causas que surgieron tras la lluvia de ideas. En este diagrama el problema es "la cabeza" de la espina y las causas principales (o de primer orden) del problema están agrupadas en categorías genéricas y representadas como flechas oblicuas a la flecha central, de las que cuelgan las causas de segundo o tercer orden.⁶ En la Figura 4 ponemos un ejemplo del diagrama de "espina de pescado" relacionado con el acceso inadecuado en urgencias.

Los criterios son las herramientas de medida o referentes con los cuales se mide la calidad. Las características esenciales que deben cumplir así como los tipos de criterios están recogidos en las Tablas 3 y 4 y de todos ellos destacamos como más adecuados los criterios explícitos, normativos, isovalentes y específicos.^2,5

Como ejemplo de indicadores presentamos algunos que pueden ser utilizados en la atención de urgencias (Tabla 5).

El diseño de estos indicadores se realizó después de varias reuniones de consenso de médicos que representaban a diversas especialidades quedando finalmente 40 indicadores que fueron divididos en tres grandes áreas: patologías atendidas en urgencias, tipos de actividades realizadas y áreas o espacios donde se desempeñaban tales actividades. De cada área se seleccionaron los ámbitos más relevantes y, en el caso de las patologías, las de mayor prevalencia en urgencias. Finalmente, para cada ámbito se elaboraron diferentes indicadores que contemplaban diferentes aspectos del proceso y dimensiones de calidad. La construcción de los indicadores se estructuró como aparece en las Tablas 6 y 7.

Paso 4. Diseño del estudio de causas hipotéticas.

Para ejemplificar este paso expondremos un estudio de causas hipotéticas diseñado para conocer las causas de demoras para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario en pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM).⁷ A partir de estudios previos y de la propia experiencia de los autores se tomaron las causas que podían influir en la demora para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario (puerta-droga) y se realizaron dos encuestas al personal implicado en el proceso de atención a pacientes con IAM. La primera estaba dirigida a conocer las causas de demora entre el arribo al hospital y la decisión de administrar trombolíticos, en este intervalo son los especialistas y residentes de medicina interna los que asisten a estos pacientes. La segunda con igual propósito pero dirigida al tiempo entre la decisión y el inicio de la infusión del trombolítico (decisión-droga) en este intervalo asisten a estos pacientes médicos especialistas en medicina interna. Para conocer la importancia relativa de las causas identificadas en la encuesta se pedía la valoración de cada causa en una escala de tres opciones (importante, poco importante y nada importante). Para el análisis de las respuestas de la encuesta se utilizó el gráfico de Pareto, que consiste básicamente en un diagrama de barras en el que cada barra es una de las categorías, en nuestro caso una de las causas de la demora, y en el que las barras se ordenan de mayor a menor frecuencia. De esta forma se hace gráficamente evidente sobre qué debemos actuar o lo que es prioritario analizar.

Encuesta 1: tiempo desde la llegada al hospital hasta la decisión para la trombolisis (Figura 5). Dentro de las posibles causas de la demora entre el momento del arribo al hospital y la decisión para la trombolisis la que con mayor frecuencia se mencionó como "importante" fue la presentación de una historia atípica (18.7%), seguida por presión asistencial coincidente (15.9%), demora para la realización del electrocardiograma –ECG- (11.2%) y la necesidad de interconsulta por el especialista (10.3%). Estas causas representaron más del 50% de respuestas como importantes (56.1%).

Encuesta 2: tiempo desde la decisión hasta el inicio de la infusión del agente trombolítico (Figura 6). En este intervalo de tiempo las causas que más frecuentemente se respondieron como "importantes" fueron la repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos (17.8%) y demora por la necesidad de la evaluación de contraindicaciones (17.8%), que fueron respondidas con igual frecuencia.

El gráfico de Pareto es un instrumento gráfico que permite evidenciar la causa preponderante. Fue ideado en el siglo XIX por el economista italiano, el cual, sobre la base de la experiencia acumulada notó que "el 80% de la riqueza en Italia era retenida por el 20% de la población" (principio de Pareto). Este tipo de distribución, propio del fenómeno de "riqueza", en realidad puede aplicarse a otros fenómenos de manera que ha sido utilizado en el campo industrial para analizar la causa que induce el problema. Recientes aplicaciones han demostrado que puede ser un instrumento explicativo en el contexto sanitario. La hipótesis de trabajo es la siguiente "probablemente pocas causas (tal vez el 20%) son las responsables de gran parte de un problema (tal vez el 80%)".⁶

A partir de esta hipótesis, en la primera encuesta se encontró que la causa más influyente en la demora fue la presentación de una historia atípica. Claramente esta causa es inherente al paciente y no resulta fácilmente modificable, sin embargo, la valoración inicial realizada por un médico experto podría disminuir el tiempo para reconocer un IAM en el contexto de una presentación atípica. En nuestra opinión, el no tener médicos de labor exclusiva en urgencias influye notablemente en el manejo de este tipo de pacientes. Lo que sucede actualmente es que los médicos hacen rotaciones en estancias y/o guardias, lo que hace que la frecuencia con que se enfrentan a esta situación es baja si tenemos en cuenta que el promedio de admisiones por IAM es bajo (uno por día) y en los que claramente predominan las presentaciones típicas. Las dos causas siguientes mencionadas como importante fueron presión asistencial coincidente y demora para la realización del ECG que reflejan la organización del servicio de urgencia (SU), en ambos casos se refleja el no cumplimiento de nuestra guía de buena práctica para el manejo del IAM, donde todo paciente con dolor torácico debe ser clasificado como "código rojo" (máxima prioridad para la atención médica) de manera que se obtenga un ECG en los primeros 5 minutos de arribar a la puerta del hospital.

La segunda encuesta iba dirigida a conocer las causas de demora entre la decisión para la administración de trombolíticos y el comienzo de la infusión del mismo, aquí las dos causas mencionadas como las más frecuentes fueron repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos y demora por la evaluación de contraindicaciones. La primera totalmente injustificada sobre todo si no es infrecuente observar que pacientes con un claro supradesnivel del segmento ST en el ECG realizado en el SU se le repite cuando arriba a la unidad de cuidados intensivos emergentes. La segunda podría disminuir su impacto en la demora si logramos transportar a través del Sistema de Emergencia Móvil (SEM) un porcentaje elevada de pacientes pues esto, además de suponer el tratamiento de complicaciones agudas fuera del hospital supondría la realización del ECG y permitiría la evaluación de indicación de trombolítico de manera que al llegar al hospital solo quedaría la administración de la droga.

Este estudio identifica deficiencias que deben ser tomadas como oportunidades de mejora que puedan ser superadas paso a paso hasta lograr una óptima atención.

Las intervenciones son más efectivas si se basan en datos y se diseñan con la participación de los implicados en ponerlas en práctica.

Cumplimiento del plan de acción resultante del paso 6.

El siguiente ejemplo es la demostración práctica de los pasos 6 al 8 y esta basado en el estudio de los tiempos de demora para recibir trombilíticos en los pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM).

En el estudio fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico de IAM que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los pacientes con dolor torácico (DT) tradicionalmente cuando arribaban a la puerta del departamento de emergencias (DE) eran clasificados y posteriormente evaluados por la guardia de Medicina Interna, la cual estaba formada por uno o dos especialistas y varios residentes de la misma especialidad que podían encontrarse cursando entre el primero y el tercer año, también podían formar parte médicos residentes de otras especialidades clínicas (p.ej., Geriatría y Dermatología). Una vez culminada la evaluación clínica y la realización del ECG el paciente con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) pasaba a la UCIE, unidad adjunta al SU en la que un médico intensivista decidía el lugar de hospitalización (UCI, UCIM, Cardiología u Observación), desde aquí el paciente podía ser remitido también a su casa.

Se recogieron los tiempos e intervalos que aparecen a continuación:

Tiempo 0:hora de comienzo de los síntomas.
Tiempo 0₁:hora del comienzo de la transportación por la ambulancia medicalizada.
Tiempo 1:hora de arribo al Departamento de Emergencias (DE).
Tiempo 2:hora en que se obtuvo el electrocardiograma (ECG) inicial.
Tiempo 3:hora de la decisión de administrar el tratamiento trombolítico (decisión que tomó el intensivista en el DE).
Tiempo 4:hora del comienzo de la infusión del agente trombolítico.

Intervalos de tiempo I (Puerta – Datos) desde el arribo al DE y el ECG inicial.
Intervalos de tiempo II (Datos – Decisión) desde el ECG inicial y la decisión de usar la terapéutica trombolítica al comienzo de la infusión.
Intervalos de tiempo III (Decisión – Droga) desde la decisión de usar la terapéutica trombolítica al comienzo de la infusión.

Además se recogieron las demoras en la fase paciente/espectador-prehospitalaria (comienzo-puerta) y la fase hospitalaria (puerta–droga). Aunque fuera del hospital las demoras pueden dividirse en dos fases, la fase paciente/espectador (desde el comienzo de los síntomas hasta que recibe la primera asistencia médica) y la fase hospitalaria (desde que recibe la primera asistencia médica hasta que arriba a la puerta del hospital) nosotros preferimos analizarlas juntas. Esta es la razón que explica la utilización del término "fase paciente/espectador–prehospitalaria". Durante la fase paciente/espectador-prehospitalaria solo se estudio un factor, la transportación en la ambulancia medicalizada, recogiendo el Tiempo 0₁: hora de comienzo de la transportación por la ambulancia medicalizada y los intervalos entre la hora de comienzo de los síntomas y la hora de comienzo de la transportación (comienzo–recogida) y entre la hora de comienzo de la transportación y la hora de llegada a la puerta del SU (recogida–puerta).

El estudio se dividió en cinco periodos: pre-intervención, evaluación post-intervención (1), preparación para la segunda intervención, evaluación post-intervención (2), evaluación de seguimiento. En la Figura 7 aparecen los cinco periodos con los tiempos que abarcaron y el número de pacientes incluidos.

En las Tablas 8 y 9 aparecen los principales resultados del estudio demostrando que intervenciones basadas en el análisis previo de los datos pueden mejorar la calidad de la asistencia médica brindada.

Como ya habíamos comentado, la monitorización consiste en la medición periódica de una serie de indicadores de calidad donde se emplean para el control estadístico los gráficos de desarrollo y los gráficos de control. En el ejemplo utilizamos un gráfico de control realizado para conocer la estabilidad en el intervalo de tiempo puerta-droga para la administración de trombolíticos donde aparecen consecutivamente el tiempo expresado en minutos de cada paciente individual (Gráfico 1).

Dos líneas aparecen en el gráfico que limitan el tiempo, la primera a los 30 minutos, considerado el tiempo máximo de demora, y la segunda a los 60 minutos. Como es de notar aparece un patrón de valores extremos o fuera de los límites de control lo que puede ser interpretado como una variabilidad no adecuada, o lo que es los mismo, el proceso no es estable. Sin embargo, esta variabilidad es esperada si se tiene en cuenta que los pacientes no están estratificados por prioridades.

Completar el CM mediante la monitorización con los gráficos de desarrollo y control nos proporciona, saber que el proceso es estable actualmente o no, es decir, su variabilidad es esperable por el azar o no; conocer esa variabilidad de forma continua y poder intervenir puntualmente si aparece variabilidad no deseada.

Existe un interés actual, por la promoción, el desarrollo y la aplicación de las guías de buenas prácticas para la prevención y la atención de diversas situaciones clínicas. En la situación actual de encarecimiento de los costes sanitarios influido por el incremento en la demanda de salud, la utilización de tecnologías cada vez más caras y el progresivo envejecimiento de la población, las guías de buenas prácticas clínicas (GBPC) puden ser una herramienta que constribuya a la mejor utilización de todos los medios disponibles en nuestros servicios de salud. Las GBPC pueden definirse como: "Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sitemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones sobre que intervenciones sanitarias son más adecuadas en al abordaje de una condición clínica específica".¹⁰ De esta manera las GBPC facilitan la toma de decisiones disminuyendo el grado de incertidumbre y la variabilidad de la práctica clínica, mejorando así la calidad de la asistencia prestada. Por todo ello aumentaran la efectividad, la eficiencia y la satisfacción, teniendo a su vez un carácter preventivo de posibles problemas de calidad.

Una GBPC debe reunir una serie de atributos (Tabla 10) y metodología que consta de dos etapas que son complementarias.

El proceso de evalaución de la GBPC no acaba nunca, debe ser continuo, intentando corregir situaciones no deseables como la cumplimentación inadecuada, los desvios en las indicaciones, la escasa adhesión, etc.¹⁶ Con ello podremos detectar aquellos atributos de la GBPC que influyen negativamente en su uso e intentar modificarlos en una futura revisión.

Los métodos de gestión de la calidad son muy útiles y de fácil comprensión. Se revelan como prácticos y dinámicos para detectar situaciones problemáticas o significativamente fuera de control". Aplicarlos y difundirlos puede contribuir a mejorar su conocimiento y a lograr una mejor utilización de los servicios de salud y, en especial, de los servicios de urgencias y emergencias.

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