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  Artículo nº 299
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 299. Vol 2 nº 2, febrero 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Polineuropatía del enfermo crítico en la sepsis: factores de riesgo y pronóstico

Artículo original: Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar A, Garnacho-Montero MC, Moyano-Del-Estad MR. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med 2001; 27: 1288-1296.

Introducción: En los últimos veinte años se ha descrito un espectro de alteraciones neuromusculares adquiridas en el curso del tratamiento del enfermo crítico. La polineuropatía del enfermo crítico (PEC) es la forma mejor conocida, y se produce habitualmente en pacientes sépticos con disfunción multiorgánica, aunque su patogenia, factores de riesgo y características evolutivas no están del todo aclarados.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes en un centro hospitalario a lo largo de tres años que incluyó a todos los pacientes con sepsis y disfunción multiorgánica que requirieron ventilación mecánica durante más de diez días, realizándose estudio neurofisiológico (ENF) los días 10 y 21. De los 73 pacientes analizados, el 63% presentaban criterios de PEC el día 10, y otros 4 el día 21. Los factores asociados al desarrollo de PEC fueron la presencia de hiperosmolaridad, el uso de nutrición parenteral y bloqueantes neuromusculares, y la disfunción neurológica (puntuación en la escala de Glasgow menor de 10). A pesar de tener una gravedad similar al ingreso y el día del primer estudio (APACHE-II), los pacientes con PEC tuvieron una mayor duración de la ventilación mecánica, estancia en UCI, estancia hospitalaria y mortalidad hospitalaria (84% vs 56,5%, p=0,01). La presencia de PEC fue uno de los principales factores predictores de mortalidad hospitalaria, junto con la edad y las cifras de creatinina.

Comentario: Este estudio de cohortes confirma los hallazgos ya conocidos de que las alteraciones neurofisiológicas consistentes con el diagnóstico de PEC son frecuentes en el paciente crítico, aunque no menciona las manifestaciones neuromusculares que los enfermos presentaban, quizá porque en muchos casos no pudieron valorarse. La prolongación de la ventilación mecánica y de las estancias en UCI y en el  hospital también son esperables, pero no así el aumento de la mortalidad hospitalaria encontrado en los pacientes con PEC. Llama la atención la elevada mortalidad de los pacientes estudiados, muy superior a la esperada por la puntuación APACHE-II, dato que no concuerda con los hallazgos de otros investigadores. Estas discordancias quizá tienen su origen en los distintos criterios de inclusión empleados. La heterogeneidad de los estudios realizados hasta ahora sobre las alteraciones neuromusculares del enfermo crítico supone un lastre  importante para avanzar en el conocimiento, la prevención y el tratamiento de esta entidad, por lo que sería muy deseable la realización de una conferencia de consenso que unificara criterios.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero
2002.

Enlaces:

Palabras clave: Polineuropatía del enfermo crítico, Sepsis, Etiología, Pronóstico, Cuidados Intensivos.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2, febrero 2002.
Autor: Arturo Arias Antún

Es bien interesante que se inicien a publicar este tipo de artículos relacionados con PEC. Sin embargo llama mucho la atencion que en tres años solo se estudien 73 enfermos. Las recomendaciones del Dr C Bolton de la Mayo Clinic, son que además de buscar los datos mencionados (APACHE, SDMO, sepsis) también se usen estudios electromigráficos, velocidades de neuroconducción del diafragma y biopsia del nervio periférico. Hasta ahora no hay certeza de que los relajantes neuromusculares produzcan degeneracion axonal como sí miopatía, que sí está demostrado. Hace un año tuve la oportunidad de hablar sobre PEC en nuestro III Congreso Nacional de Medicina Crítica, y la asistencia a mi auditorio eran solo algunos amigos!. Obviamente, existen conferencias más atractivas al público como lo son la sepsis, la disoxia, etc... Estoy convencido que la propuesta es realizar consensos nacionales en cada país, para darle la importancia que este tema merece realmente.

Saludos

Arturo Arias Antún
Anetesiólogo-Intensivista
Cucuta, Colombia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2002.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2, febrero 2002.

Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Le agradezco el interés mostrado por el artículo. El estudio a que hace referencia se realizó a lo largo de 27 meses en un hospital sevillano que atiende unos 1.800 pacientes al año. El número de pacientes incluídos en la cohorte (73) no parece pequeño, si tenemos en cuenta los exigentes criterios de inclusión (sepsis, al menos dos órganos disfuncionantes, al menos diez días de ventilación mecánica) y exclusión (límites de edad, embarazo, nefropatía, hepatopatía o enfermedad neuromuscular previas, infección por VIH). El estudio neurofisiológico llevado a cabo por los autores fue bastante "estándar", y se realizó con un aparato portátil, midiendo en nervios motores y sensitivos velocidades de conducción, amplitudes de potencial, latencias y estimulación repetitiva para excluir alteraciones de la placa motora. Se diagnosticó PEC ante los hallazgos de reducción en los potenciales de acción con velocidades de conducción y latencias distales conservados y la existencia de potenciales fibrilatorios en músculo.

En mi opinión, la biopsia de nervio aporta poco o nada al estudio de las alteraciones neuromusculares del enfermo crítico. Sí son útiles en mi experiencia las biopsias musculares, que muestran un espectro de alteraciones que sugieren un origen miopático primario en muchos de los casos de debilidad adquirida en UCI, y que los autores no realizaron. Este es quizá el campo en que mayor confusión existe: ¿polineuropatía, miopatía, o ambas?

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital "Gregorio Marañón", Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2002.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 299. Vol 2 nº 2, febrero 2002.

Autor: Arturo Arias Antún

Buenas noches Dr Eduardo Palencia H, si no estoy mal, éste es uno de los más grandes estudios publicados hasta el momento. Seguramente no es fácil encontrar este tipo de pacientes en las unidades, ya que usualmente fallecen antes de los 10 días o no cumplen algunos de los criterios de ingreso a un estudio sobre PEC. Sin embargo he estado intentando promover un consenso nacional, exclusivamente sobre esta patología, pero no es fácil. El tema de la PEC nació (en nuestra era, ya que Hipócrates lo haa descrito), cuando el grupo de Bolton, notó  un grupo de pacientes que asemejaban una variante del S Guillain Barre, presentaron un destete difiícil del ventilador y posteriormente los estudios electromiográficos confirmaron que se trataba de un trastorno del axon y no de la mielina. Si el daño es tan severo podría lesionar tambien al musculo estriado, pero no es lo más frecuente y ésta es otra patología. Lo importante de la biopsia es demostrar la degeneracion axonal y no encontrar inflamación, que sería otra patología de la sepsis y del FMO. De todas formas su trabajo es muy interesante, enriquecedor y alentador, para crear nuevos grupos de estudios y consensos nacionales. Ya que la pregunta que yo me hago, es que no solo es suficiente vencer la disoxia y la oxidación, sino también pensar que estos pacientes tienen que " levantarse de su cama, dar la vuelta y ser ágiles al marcharse", (palabras de Hipócrates), para así poder reintegrarse pronto a su nucleo social y familiar.

Arturo Arias Antún
Anetesiólogo-Intensivista
Cucuta, Colombia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2002.

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última modificación: 01/07/2007