Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 569B. Vol 3 nº 7, julio 2003.
Autor: Jon Echebarria
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMI0569B.htm

Protocolo de anticoagulación durante la circulación extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por heparina

Comentario al artículo nº 569: Chamorro C. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por heparina. [REMI 2003; 3 (3): 569]

Artículo original: Nuttal GA, Oliver WC, Santrach PJ, McBane RD, Erpelding DB, Marver CL, Zehr KJ. Patients with a history of tipe II Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis requiring cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A prospective observational case series. Anesth Analg 2003; 96: 344-350.

El artículo del Dr. Carlos Chamorro (1) analiza unas de las áreas mas problemáticas en el manejo de los pacientes sometidos a circulación extracorpórea durante cirugía cardiaca: las alternativas terapéuticas para la anticoagulación farmacológica en pacientes que padecen trombocitopenia inducida por heparina tipo II (TIH-II) con presencia de anticuerpos (Ig-G) contra el  complejo antigénico “heparina-factor plaquetario 4”.

Un problema similar, pero a menor escala, lo podemos encontrar cuando pacientes que desarrollan esta condición, requieren anticoagulación para otras terapias invasivas, como puede ser la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y  la hemofiltración. En estos casos, los niveles de anticoagulación y las dosis requeridas de fármacos alternativos a la heparina (como el epoprostenol o el danaparoid) son  inferiores, y por lo tanto con menos efectos secundarios (en la mayoría de los casos). Por otro lado, estas terapias intervencionistas no requieren de una instrumentación tan cruenta como la requerida para la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, por lo que el riesgo de complicaciones hemorrágicas se reduce considerablemente.

La utilización de lepirudina como anticoagulación alternativa a la heparina  durante circulación extracorpórea en pacientes que sufren de  TIH-II es una de las opciones disponibles (2), pero cuenta con las desventajas citadas en el artículo del Dr. Chamorro (riesgo de reacciones anafilácticas graves y sangrado, especialmente en los enfermos aquejados de insuficiencia renal). De hecho, el riesgo de reacciones anafilácticas graves a lepirudina se ha estimado que puede alcanzar el 3%.

Otras alternativas a la lepirudina incluyen el uso de danaparoid, epoprosterenol y, más recientemente, la utilización de argatroban (3), esta última con resultados muy prometedores.

La opción que considero más acertada para el manejo de estos pacientes, especialmente aquéllos que además presentan disfunción renal preoperatoria, es  la utilización del siguiente protocolo de anticoagulación durante el periodo de bypass:

En primer lugar, administración de un  antagonista reversible de los receptores plaquetarios IIb/IIIa (tirofiban) de vida media corta (2 horas). Una vez conseguido el bloqueo del  80% de los mencionados receptores y una inhibición de la agregación plaquetaria superior al 80%, la utilización de heparina  en las dosis habituales (300 u.i /kg) se considera segura (4).

Durante el periodo de circulación extracorpórea se deben monitorizar:

La infusión de tirofiban se debe detener 45-60 minutos antes de suspender la circulación extracorpórea, y posteriormente se administra protamina para la neutralización de la heparina.

El protocolo para la administración de tirofiban es el mismo que el utilizado por Koster et al (5), y que en pequeñas series de pacientes ha demostrado ser seguro y eficaz. El protocolo de administración de tirofiban (bolo inicial de 10 mcgr/kg. seguido de infusión intravenosa continua durante el periodo de bypass de 0,15 mcgr/kg/min), consigue consistentemente niveles de inhibición de agregación plaquetaria del 90 %.

Como ya he mencionado, niveles de inhibición del 80%, son suficientes para la administración con garantías de heparina en pacientes con TIH-II. El riesgo de desencadenar una reacción de agregación plaquetaria secundaria a la administración de heparina, con el consecuente riesgo de trombosis y trombocitopenia de consumo es muy bajo.

Las ventajas fundamentales de esta opción terapéutica sobre la lepirudina, para la anticoagulacion durante circulación extracorpórea en pacientes aquejados de TIH-II son:

Con este comentario solo pretendo ofrecer una visión alternativa a la presentada en el articulo publicado en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (1).

Bibliografía:

  1. Chamorro C. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. [REMI 2003; 3 (3): 569].
  2. Koster A et al. Recombinant hirudin as an alternative for anticoagulation during cardiopulmonary bypass in patients with heparin-induced thrombocytopenia type II: a 1-year experience in 57 patients. J Cardiothorac Vasc Anaesthesia 2000; 14: 243-248.
  3. Edwards JT, Hamby JK.Succesful use of argatroban as a heparin substitute during cardiopulmonary bypass: heparin-induced thrombocytopenia in a high risk cardiac surgical patient. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1622-1624.
  4. Von Segesser LK, Mueller X. Alternatives to unfractionated heparin for anticoagulation during cardiopulmonary bypass. Perfusion 2001; 16: 441-446.
  5. Koster et al. Anticoagulation during cardiopulmonary bypass in patients with heparin-induced thrombocytopenia type II and renal impairment using heparin and the platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist tirofiban. Koster A et al. Anaesthesiology 2001; 94: 245-251.

Jon Echebarria  MB.BS, DA ,FRCA
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and Intensive Care
University Hospitals Coventry and Warwickshire
Department of Cardiothoracic Anaesthesia
Coventry CV2  2DX
United Kingdom
jechebarriaa@hotmail.com

Tel 00 34 7887564915
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2003.

Enlaces artículo original:

Palabras clave: Trombopenia inducida por heparina, Cirugía con circulación extracorpórea, Heparina, Lepirudina, Epoprostenol, Danaparoid, Inhibidores IIb/IIIa, Argatroban, Tirofiban.