Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº 637. Vol 3 nº 6, julio
2003.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMI0637.htm
Insuficiencia suprarrenal en enfermos con sepsis grave
Artículo original: Manglik S, Flores E, Lubarsky L, Fernandez F, Chhibber VL, Tayek JA. Glucocorticoid insufficiency in patients who present to the hospital with severe sepsis: A prospective clinical trial. Critical Care Med 2003; 31: 1668-1675.
Introducción: El objetivo del estudio fue triple: conocer la incidencia de insuficiencia suprarrenal (IS) en pacientes con sepsis, evaluar si la IS es primaria o secundaria, y comprobar si el cortisol basal influye en la respuesta al ACTH (D cortisol = estimulado - basal).
Resumen: Se estudiaron 100 pacientes como muestra piloto de un ensayo clínico aleatorizado sobre el tratamiento con glucocorticoides en la IS. Criterios de inclusión: bacteriemia, sepsis o shock séptico (criterios de consenso). Excluidos: IS previa, SIDA, toma de corticoides en los últimos catorce días, edad <18 años y no reanimables. Intervención: cortisolemia, ACTH y aldosterona basales; test de ACTH con 250 mg midiendo cortisol, D cortisol, y aldosterona a los 30 y 60 minutos. Definición de efectos: a) Insuficiencia glucocorticoide (IG): cortisol < 20 mg/dl (30-60 min) tras 250 mg de ACTH; b) Insuficiencia suprarrenal secundaria (central): Criterios de IG e incremento del nivel de aldosterona en un 100% (ó > 150 pg/ml) tras ACTH; c) Insuficiencia suprarrenal primaria (glandular): Criterios de IG más elevación de ACTH basal. d) Insuficiencia suprarrenal asociada a la sepsis (ISS): Criterios de IG con ACTH basal normal o baja y escasa estimulación de aldosterona tras 250 mg de ACTH. Nueve pacientes tuvieron IG, presentando hiponatremia e hipoglucemia como signos más distintivos. Ninguno de ellos presentó IS primaria. Cuatro presentaron IS secundaria, (2 con amenorrea previa) y cinco ISS. Se compararon los cortisoles en pacientes con IG, sin IG con sepsis grave y con un control de pacientes sanos tomados de otro estudio. Asimismo se compararon los niveles de aldosterona en pacientes con sepsis, ISS y sepsis secundaria. No hubo relación entre el cortisol basal y el D cortisol. Los resultados pueden verse en las tablas I y II.
Comentario: Este estudio avanza en la correcta definición y conocimiento de la etiología de la IS. Un 9% de enfermos sépticos tienen IG (45% primaria, 0% secundaria, y 55% ISS, transitoria, por factores todavía no bien conocidos y relacionada con la gravedad), cuya definición más correcta es la respuesta al ACTH (cortisol < 20 m g/dl o D cortisol <9 (1)). Desde el punto de vista práctico pueden deducirse dos premisas. En primer lugar, la clínica (hipoglucemia/hiponatremia) y estudios previos (1)(2) harían recomendable administrar corticoides en pacientes con criterios de IG –incluso cortisol limítrofe según la logística del laboratorio- y shock. En segundo lugar, la falta de elevación de la hormona en pacientes con ISS apuntarían la necesidad de una suplementación adicional con un mineralcorticoide (2)(3); este punto precisa de la aclaración de ensayos pendientes.
Vicente Gómez Tello
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Tabla I |
IG | Sepsis grave | Sanos |
N | 9 | 91 | 9 |
Edad | 58± 8 | 57± 8 | 57± 8 |
Peso | 70± 4 |
76± 5 |
73± 6 |
Shock (%) | 22 | 15 | 0 |
APACHE-III | 57± 10 | 45± 3 | 0 |
Tratados con esteroides (*) | 4/9 (44) | - | - |
Mortalidad hospitalaria | 3/9 (33) ** | No aportada | - |
ACTH basal (pg/ml) | 8± 3 | 18± 5 | - |
Cortisol basal | 11.3± 1.8 (a) | 29.3± 2.5 | 10± 1.7 |
Cortisol a 30 min | 14± 1.9 (a) | 40.1± 2.6 | - |
Cortisol a 60 min | 15.7± 1.8 (a) | 46.9± 2.7 | 25.4± 2.1 |
D cortisol (60 – 0) | 4.5± 1.2 | 18.2± 4.3 | 15.4± 1.3 |
(a): p<0.05 respecto a pacientes con sepsis
grave * Según criterio médico y circunstancias del paciente. De los que tomaron corticoides sólo falleció un paciente. ** 2 pacientes no recibieron corticoides. Los 3 enfermos tuvieron bacteriemia y enfermedad alcohólica hepática |
Tabla II |
Sepsis | ISS | IS secundaria |
Aldosterona basal (pg/ml) | 155± 37 | 23± 7 (a) | 46± 11 (a) |
Aldosterona 30 min (pg/ml) |
352± 60 |
30± 6 (a) |
230± 46 |
Aldosterona 60 min (pg/ml) | 321± 53 | 24± 9 (a) | 236± 65 |
Tratamiento esteroideo |
0 |
2/5 |
2/4 |
Mortalidad |
No aportada |
3/5 |
0 |
(a): p< 0.05 respecto a pacientes con sepsis |
Enlaces:
Palabras clave: Insuficiencia suprarenal, Sepsis, Cortisol, Aldosterona.