Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº 642. Vol 3 nº 7, julio
2003.
Autor: Beatriz Sánchez Artola
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMI0642.htm
Aceptar pacientes críticos trasladados desde otros centros ¿afecta negativamente a los índices de calidad?
Artículo original: Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM, Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral center's outcome and Benchmark measures. Ann Intern Med 2003; 38: 882-890.
Introducción: Hasta ahora no disponemos de la evidencia necesaria para afirmar que el hecho de ingresar pacientes críticos trasladados desde otros hospitales influya negativamente en los índices de estancia media y de mortalidad de los centros aceptores.
Resumen: Los autores investigan el posible sesgo de los análisis de calidad cuando no se valora el exceso de gravedad de los pacientes procedentes de otros centros. Incluyen prospectivamente 4.579 pacientes ingresados en una UCI médica polivalente de un hospital terciario, clasificándolos en ingresos directos (desde urgencias), intrahospitalarios e interhospitalarios. Para construir el case-mix y la escala de gravedad inicial se basaron en la comorbilidad y en el APACHE-III. Aplicaron el APS al ingreso, diariamente y al alta. El tipo y la magnitud de la monitorización y el tratamiento recibidos se midieron mediante el TISS. Emplearon tres modelos predictivos: uno no ajustado; otro parcialmente ajustado por edad, sexo, cormorbilidad y diagnóstico; y otro completamente ajustado a case-mix y gravedad. A partir de este último, mediante regresión logística, calcularon la tasa de mortalidad esperada si el 25% de los pacientes provinieran de otro centro y la tasa esperada si no hubiera pacientes trasladados; la diferencia entre las dos sería la magnitud del riesgo subestimado en los modelos que no tienen en cuenta dicha variable. En comparación con los ingresos directos, los pacientes transferidos tienen una estancia en UCI 1,5 veces mayor, y el doble hospitalaria; también tienen un ingreso en UCI un 20% más prolongado que los pacientes derivados intrahospitalariamente. Los pacientes transferidos tienen una mortalidad intrahospitalaria de 1,4 a 2,5 veces superior; los supervivientes tienen mayor riesgo de reingresar en UCI. Concluyen afirmando que la procedencia del ingreso es un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria. Incluso tras corregir con el factor de ingreso incorporado en el APACHE-III, estos pacientes tienen una mortalidad superior (OR 2,0; IC 1,5-2,6), quizá porque no tiene en cuenta factores como la respuesta a tratamientos previos. Una unidad con un 25% de pacientes trasladados desde otros centros queda gravada con un exceso de 14 muertes por cada 1.000 ingresos, en comparación con otra de eficiencia y calidad equivalentes pero con un 0% de enfermos transferidos.
Comentario: Según los hallazgos de este estudio, ajustar el riesgo en función de la gravedad de la enfermedad y de los case-mix, incluso utilizando el sistema APACHE III, parece no ser suficiente para estimar el riesgo adicional que supuestamente adquieren los pacientes trasladados. Siguiendo esta teoría, los resultados de eficiencia y calidad de las UCI que admiten estos pacientes serían desfavorables, en comparación con sus "competidores". Es importante confirmar esta hipótesis, porque podría influir negativamente en la disposición a admitir pacientes trasladados y porque supondría que los modernos sistemas de valoración de gravedad del paciente crítico, aun siendo sofisticados, están ignorando algún dato importante.
Beatriz Sánchez
Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Enlaces
Palabras clave: Benchmarking, Calidad, Tasa de pacientes transferidos, Exceso de mortalidad, Sesgo.