Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Vía aérea nº 4, Vol 3 nº 7, julio 2003.
Autores: Jon
Echebarria, W. Dimitri
http://remi.uninet.edu/2003/07/REMIM104.htm
Manejo de la vía aérea: caso
problema
Compresión extrínseca de la traquea
distal
Una paciente de 56 años de edad es referida desde un hospital comarcal al Departamento de Cirugía/Anestesiología Cardiotorácica en situación semi-electiva para la extirpación de un neurofibroma, que parece partir del segundo segmento medular torácico.
Anamnesis y exploración física
:La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial y estaba siendo tratada con nifedipina y atenolol. En la historia clínica destaca la presencia de disfagia progresiva durante los últimos 2 años y la aparición ocasional de disfonía. La naso-endoscopia mostraba una anatomía normal de la vía aérea, hasta el nivel de las cuerdas vocales. No había historia de estridor inspiratorio. No presentaba dificultad respiratoria en decúbito supino, ni disnea de esfuerzo. La paciente había sido sometida a una intervención quirúrgica bajo anestesia general hacía 10 años, sin complicaciones perioperatorias.
En la exploración física nos encontramos con una paciente obesa, con un índice de masa corporal de 0,33. Normotensa, con auscultación cardiopulmonar normal y traquea centrada.
Exploraciones complementarias:
Interrogantes planteados:
Las preguntas que caben formularse en este escenario son las siguientes:
Actuación inicial:
A continuación les explico nuestro abordaje al manejo de este paciente.
Tras obtener la opinión de los cirujanos cardiotorácicos y de los radiólogos decidimos posponer el caso. El manejo multidisciplinario en estos casos es esencial. Las áreas que consideramos requerían una mayor investigación eran:
En primer lugar, cualificar de manera más específica el problema de vía aérea que obviamente nos íbamos a encontrar. La formulación de un plan de intervención y otro de contingencia es esencial en estos casos.
La neurofibromatosis puede estar ocasionalmente asociada con la presencia de un feocromocitoma. La paciente era hipertensa, sin embargo no presentaba otros síntomas de feocromocitoma (hipotensión postural, hiperglucemia, palpitaciones, episodios de sudoración excesiva, cefaleas…). Además, nuestra paciente había sido sometida a cirugía bajo anestesia general sin ninguna complicación.
La presencia de feocromocitoma fue descartada tras investigación de ácido vanil-mandélico, catecolaminas y metabolitos de catecolaminas en orina.
Para delimitar la extensión del primer problema optamos por la tomografia axial computerizada de alta resolución (TAC espiral), seguida de una representación virtual de la anatomía de la vía aérea afectada (“visión fibroscópica virtual”).
La resonancia nuclear magnética, en nuestra experiencia, no permite una calificación tan exacta del problema de la vía aérea. Otras pruebas como las curvas de flujo/volumen solo habrían aportado la confirmación de un diagnóstico ya obtenido (restricción del flujo aéreo de vías altas).
Analizando las imágenes obtenidas, pudimos observar un estrechamiento traqueal grave (5 mm en el punto de máxima compresión), que ocupaba el tercio inferior de la traquea y que terminaba 1 cm por encima de la carina.
Plan anestésico
Se elaboró el siguiente plan anestésico:
Discusión del caso
:La laringoscopia e intubación endotraqueal no eran en este caso los problemas que se planteaban. El mayor problema que aquí se plantea es el mantenimiento de una vía aérea que permita la ventilación, bien espontánea o asistida.
La utilización de relajantes musculares está, a mi entender, contraindicada por la posibilidad de cierre completo de la vía aérea cuando el tono muscular se ha perdido y la complicación añadida de no ser capaces de sobrepasar la obstrucción a pesar de la intubación traqueal. Los intentos “a ciegas” (sin control fibroscópico) múltiples o traumáticos de apertura de la vía aérea por la fuerza, pueden producir edema y hemorragia de la vía aérea al nivel de la obstrucción, con lo que el problema se complicaría aún más.
La traqueotomía tampoco solucionaría el problema, ya que la obstrucción traqueal seguiría estando distal a la misma.
La utilización de una inducción inhalatoria manteniendo la respiración espontánea del paciente es una segunda opción (“menos mala que la anterior”). A pesar de ello, y antes de obtener una profundidad anestésica suficiente para intentar la intubación endotraqueal, con la colocación del extremo distal del tubo mas allá de la obstrucción traqueal, podemos encontrarnos con la misma situación arriba descrita debido a la pérdida de tono muscular de la vía aérea.
Resolución del caso
:En este caso se realizó la intubación endotraqueal fibroscópica, bajo anestesia local y sedación ligera con infusión automatizada de propofol para conseguir concentraciones plasmáticas de 1mcgr/ml, que permitió la inspección de la vía aérea y posterior inserción de un tubo endotraqueal (diámetro interno 6,5 mm) bajo visión directa, emplazando el extremo del tubo distal a la compresión traqueal pero por encima de la carina. Afortunadamente, la inserción del tubo traqueal, cuyo diámetro exterior era significativamente mayor que el de la traquea a nivel de la obstrucción, solo requirió de fuerza moderada para sobrepasar la obstrucción.
Tras la confirmación broncoscópica y capnográfica de la posición endotraqueal satisfactoria, el paciente fue inducido con propofol y remifentanilo, seguido de relajación muscular con rocuronio. Se inició ventilación asistida en modo PCV (“ventilación controlada por presión”), y posteriormente se emplazó una vía venosa central en la vena yugular interna derecha bajo control de ultrasonidos.
Posteriormente, y para la ventilación unipulmonar requerida para la toracotomía derecha, utilizamos un bloqueador bronquial que se colocó en el bronquio principal derecho bajo control broncoscópico.
La cirugía concluyó sin contratiempos y la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos para ventilación mecánica electiva.
El problema que temíamos en el postoperatorio era la obstrucción traqueal tras la extubación debido a traqueomalacia (un problema bastante común en casos de compresión traqueal avanzada y de larga duración). La paciente fue extubada tras 24 horas de ventilación asistida. La extubación se realizó bajo control fibroscópico sin ningún incidente.
Llama la atención la falta de sintomatología florida que presentaba esta paciente a pesar de existir una obstrucción grave de las vías aéreas. Teóricamente, el estridor inspiratorio debe aparecer en cualquier paciente en que el diámetro de la traquea sea inferior al 50% del normal; sin embargo, en este caso no se presentaba. Quizá el hecho de una obstrucción progresiva y lenta de la traquea permitió la adaptación del paciente y oscureció la sintomatología esperada.
Dr.Jon Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist
/ Intensive Care
Dr.W.Dimitri
Consultant Cardiothoracic
Surgeon
University Hospitals Coventry and Warwickshire, UK
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
Palabras clave: Vía aérea, Intubación traqueal, Broncoscopia, Anestesia.