Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 647. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
 http://remi.uninet.edu/2003/08/REMI0647.htm

Fibrinolisis frente a angioplastia en el infarto agudo de miocardio: DANAMI-2

Artículo original: Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-742.

Introducción: La controversia entre fibrinolisis o angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (IAM) continúa. La angioplastia resulta preferible cuando se puede optar por el inicio inmediato de cualquiera de los dos tratamientos, sobretodo en determinados subgrupos de pacientes de alto riesgo, pero en muchos casos esto no es posible, por encontrarse el paciente a distancias considerables de un centro hospitalario con disponibilidad de la técnica y experiencia suficiente, asociándose retrasos mayores con peores resultados. La pregunta es si se puede llevar a cabo el traslado en un tiempo razonable y si ese retraso es preferible a la realización inmediata de fibrinolisis.

Resumen: En Dinamarca se llevó a cabo un estudio que incluyó a 1.572 pacientes con IAM, que recibieron de forma aleatoria fibrinolisis mediante pauta acelerada de tPA o traslado a un centro de referencia donde se realizó angioplastia primaria. Los pacientes fueron reclutados en 24 hospitales sin y 5 hospitales con angioplastia. El desenlace primario fue la ocurrencia de muerte, reinfarto o ictus discapacitante a los treinta días, y se produjo en el 8,5% de los tratados con angioplastia y el 14,2% de los que recibieron fibrinolisis (p= 0,002). Los resultados fueron similares entre los que se reclutaron en hospitales sin y con angioplastia. De los tres componentes del desenlace conjunto, no se apreció diferencia en la mortalidad ni en el ictus discapacitante, y la ventaja de la angioplastia se debía así a la menor tasa de reinfartos (1,6% vs. 6,3%; p< 0,001). El traslado se realizó en la mayoría de los casos en dos horas o menos.

Comentario: El estudio DANAMI-2 viene a demostrar que se puede conseguir una alta eficacia con la angioplastia partiendo de una escasa experiencia previa, que se pueden llevar a cabo traslados de pacientes con infarto agudo de miocardio desde distancias considerables sin correr riesgos elevados y que, con todo ello, se puede conseguir una mayor efectividad que con la fibrinolisis inmediata de uso más extendido en la actualidad (pauta acelerada con alteplasa y heparina no fraccionada). El estudio se ha criticado por la elevada tasa de reinfartos en el grupo de fibrinolisis, que puede deberse a no haber utilizado un tratamiento antitrombótico y fibrinolítico óptimos y a la escasa realización de angioplastia secundaria en este grupo. Sus resultados no son extrapolables a los casos en que el inicio de la angioplastia sea más tardío o la práctica de la fibrinolisis más precoz, circunstancias ambas que podrían hacer cambiar de signo los resultados. Introducida inicialmente como una alternativa al tratamiento fibrinolítico cuando éste se encontraba contraindicado, en la actualidad, la angioplastia primaria (con implantación de stent) puede considerarse el método preferible de revascularización y el tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio con ST elevado en un número creciente de circunstancias. Pero aún no hay veredicto, ni quizá llegue a haberlo nunca. En cada área de población deben ponerse en práctica las medidas adecuadas para tratar de manera eficiente a los enfermos con infarto agudo de miocardio, diseñando los planes idóneos en función de los recursos existentes.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.

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