Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 648. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Autor: Ramón Díaz Alersi
 http://remi.uninet.edu/2003/08/REMI0648.htm

Angioplastia primaria o fibrinolisis en el IAM, una revisión de 23 ensayos aleatorizados

Artículo original: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.

Introducción: Tras la identificación en los setenta de la ruptura de una placa ateromatosa y su posterior trombosis como la causa del infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento de éste ha consistido en la reperfusión del vaso obstruido. Como consecuencia, pronto fue evidente que el tiempo era esencial en la limitación del tamaño del infarto y en la disminución de la mortalidad y las complicaciones. Tras la introducción de las técnicas de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en la siguiente década, comenzaron a compararse éstas con la fibrinolisis como tratamiento de reperfusión inicial en el IAM con elevación del ST, analizándose ambas técnicas con varios medicamentos en numerosos ensayos, y mostrándose la ACTP primaria superior casi siempre.

Resumen: Este metaanálisis incluye 23 ensayos en los que 7.739 pacientes en total fueron aleatorizados a fibrinolisis o ACTP primaria. Se investigaron los resultados a corto plazo (4-6 semanas) y a largo plazo (6-18 meses) en cuanto a muerte, reinfarto e ictus, y se hizo un análisis de subgrupos para investigar el efecto del agente fibrinolítico usado y la estrategia para la realización de la ACTP. Los análisis se hicieron incluyendo y excluyendo los datos del ensayo SHOCK,  ya que éste estudiaba un grupo de pacientes diferentes (en shock cardiogénico). La ACTP fue mejor que la trombolisis reduciendo la frecuencia de muerte a corto plazo (7% [n=270] contra 9% [360]; p= 0,0002), de reinfarto no fatal (3% [80] contra 7% [222]; p< 0,0001) y de ictus (1% [30] contra 2% [64]; p= 0,0004) y la variable final compuesta de muerte, reinfarto e ictus (8% [253] contra 14% [442]; p< 0,0001). Estos resultados siguieron siendo superiores a los de la fibrinolisis en el seguimiento a largo plazo y fueron independientes del agente trombolítico usado y de la necesidad de traslado a otro centro para la ACTP.

Comentario: La superioridad de la angioplastia está cada vez más clara. Parece independiente de la necesidad de trasladar al paciente a otro centro, de la experiencia del operador, del tipo de fibrinolítico usado y de la aparición de nuevos tratamientos coadyuvantes como los inhibidores GP IIb/IIIa. Además la superioridad no se manifiesta solo en una variable final combinada, sino en variables singulares y a corto y largo plazo. A pesar de los problemas inherentes a todos los metaanálisis en cuanto a la diversidad de los pacientes y los tratamientos incluidos, los resultados de éste son lo suficientemente impresionantes como para pensar que la angioplastia primaria debe ser el tratamiento de elección del IAM con elevación del ST.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.

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