Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 39. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Autores: Federico Gordo Vidal y Natalia de la Calle Pedrosa
http://remi.uninet.edu/2003/08/REMIED39.htm

Embolia pulmonar: "extensa" o "masiva"?

En los últimos años, los intensivistas hemos estado recibiendo llamadas de los servicios de Urgencias para fibrinolisar embolismos pulmonares “masivos”, definidos no por la repercusión funcional de los mismos, sino por la extensión de la imagen del trombo en el TAC helicoidal, en pacientes que estaban prácticamente asintomáticos. Parece que por fin y como se comenta en el editorial de Eduardo Palencia, se ha llegado al consenso de que una imagen extensa de embolia pulmonar no significa que el paciente tenga una embolia masiva (que se debe definir por la repercusión hemodinámica). Es decir, nuevamente y a la luz de la evidencia disponible por los trabajos recientemente publicados, parece que la indicación de fibrinolisis queda limitada al embolismo pulmonar masivo, según la definición tradicional de aparición de datos clínicos de shock cardiogénico y en los casos de parada cardíaca.

La controversia se mantiene en aquellos casos de embolismo pulmonar submasivo, definido por la presencia de datos ecocardiográficos de fracaso de ventrículo derecho, sin que por el momento se haya conseguido obtener un consenso definitivo. Si con el ecocardiograma no hay consenso, menos debe haberlo con el valor de la determinación de troponina, que posiblemente pueda tener mayor sensibilidad que el ecocardiograma para detectar la aparición de lesión miocárdica secundaria al embolismo, pero también mucha menor especificidad a la hora de predecir la aparición de complicaciones (con valores altos de troponina se detectan afectaciones cardíacas de menor intensidad a la valorada mediante aparición de signos de fallo de ventrículo derecho en ecocardiograma). Además, la utilidad de los niveles de troponina requiere de estudios con mayor número de pacientes con el fin de determinar su verdadero valor pronóstico.

A la luz de los artículos publicados recientemente, posiblemente una conducta práctica a adoptar en el tratamiento de los pacientes con embolismo pulmonar pueda ser:

1. Pacientes con embolismo pulmonar masivo (shock cardiogénico o paro cardiaco): considerar la fibrinolisis.
   

2. Pacientes con embolismo pulmonar submasivo (considerado como fracaso de ventrículo derecho en ecocardiograma pero manteniendo situación hemodinámica y respiratoria estable): ingreso en UCI hasta estabilización, para optimización del tratamiento y monitorización hemodinámica. Anticoagulación óptima con heparina sódica, y en caso de deterioro clínico (shock), considerar la escalada terapéutica mediante fibrinolisis.
   

3. Pacientes con embolismo pulmonar extenso en situación clínica estable (imagen de afectación importante de ambas arterias pulmonares en TAC helicoidal). Anticoagulación con heparina y monitorización clínica y de valores de troponina que pudieran identificar a pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

En todo caso, el tratamiento fibrinolítico del embolismo pulmonar ha representado un claro caso de “Medicina no basada en la evidencia sino en la creencia”, a todos nos ha parecido lógico que si resolvemos una oclusión vamos a resolver el problema, y esto ha hecho que la visualización de grandes trombos mediante las nuevas técnicas radiológicas  nos hiciera lanzarnos sobre la fibrinolisis sin que hubiera trabajos que demostraran suficientemente su eficacia.

Un caso representativo son las siguientes tres imágenes obtenidas de una reconstrucción tridimensional de un TAC helicoidal con protocolo de embolia pulmonar. Corresponden a una paciente de 31 años que está completamente asintomática salvo por discreta taquicardia sinusal y necesidad de oxigenoterapia con gafas nasales a 5 lpm. No presenta ninguna alteración analítica con valores seriados de troponina I siempre inferiores a 0,01 mcrg/ml, y con un ecocardiograma transtorácico en el que únicamente se aprecia ligera dilatación de arteria pulmonar izquierda y no ningún dato ni directo ni indirecto de sobrecarga de ventrículo derecho. Sin embargo, las imágenes demuestran una embolia pulmonar “extensa” bilateral con afectación de la arteria pulmonar principal izquierda, y lobares, segmentarias y subsegmentarias de ambos lados. Posiblemente, en otro paciente con patología crónica previa, la misma embolia pulmonar extensa daría lugar a repercusión hemodinámica, que sí justificaría el empleo de fibrinolisis, que en este caso obviamente no se realizó.

Federico Gordo Vidal, Natalia de la Calle Pedrosa
Unidad de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.

Enlaces:

• Palencia E. Embolia pulmonar: clasificación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento. [REMI 2003; 3 (7): E36]
• Gordo F. Trombolisis o heparina en embolia pulmonar masiva con dilatación ecocardiográfica de ventrículo derecho. [REMI 2001; 1 (8): 181]
• Palencia E. Papel del ecocardiograma transtorácico en la embolia pulmonar masiva. [REMI 2002; 2 (1): 282]
• Palencia E. Fibrinolisis en la embolia pulmonar submasiva. [REMI 2002; 2 (10): 480]
• Latour J. Valor pronóstico de los niveles de troponina en la embolia pulmonar. [REMI 2003; 3 (6): 622]
• Gordo F. Troponina T como marcador de gravedad en la embolia pulmonar. [REMI 2003; 3 (6): 623]
• Sánchez Artola B. Troponina T y gravedad de la embolia pulmonar. [REMI 2003; 3 (6): 624]
• British Thoracic Society Guidelines for the managenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-484.  [HTML] [PDF]
• Torbicki A, van Beek E, Charbonnier B, Meyer G, Morpurgo M, Palla A et al. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336. [Texto completo PDF]

Palabras clave: Embolia pulmonar, TC helicoidal, Troponina, Fibrinolisis.