Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso
problema nº 1. Vol 3 nº 8, agosto 2003.
Comentario: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2003/08/cp01r1.htm
Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada, en...
Pancreatitis aguda post-ERCP con sepsis
pancreática
y hemorragia intraoperatoria
El interesante caso que plantea el Dr. Arias es exponente de la utilidad de la discusión de casos clínicos reales, porque la aplicación de los resultados de los ensayos clínicos nunca es sencilla, y existen gran cantidad de factores, no controlados en los ensayos clínicos, que es necesario tener en cuenta en la toma de decisiones. Por eso no basta con adquirir conocimientos formales, sino que además tenemos mucho que aprender de la propia reflexión y de la experiencia de otros.
1.- Riesgo de hemorragia en la cirugía de la sepsis pancreática y proteína C activada
La detallada descripción del caso clínico por parte del Dr. Arias termina con una pregunta muy concreta: ¿se debe reiniciar a la paciente la infusión de proteína C activada tras un episodio de hemorragia intraoperatoria que ya ha sido controlado?.
Mi respuesta es: en este caso, no. Después de una hemorragia grave reciente, que estuvo a punto de costarle la vida a la enferma, y sin poder garantizar que la hemostasia es completa, el riesgo de reanudar el tratamiento es, bajo mi punto de vista, inasumible. La extensa necrosis retroperitoneal que se produce en los casos más graves de pancreatitis y la necrosectomía que al parecer se emprendió en este caso, producen un lecho retroperitoneal cruento, sangrante, donde los vasos sanguíneos se ven desprovistos de su soporte conectivo y quedan a merced del proceso inflamatorio. La hemostasia conseguida en condiciones tan desfavorables como la que se dio durante el episodio hemorrágico intraoperatorio, es, seguramente, una hemostasia frágil, insegura para administrar un tratamiento con actividad fibrinolítica.
En la descripción del caso no se especifica cuánto tiempo había recibido la paciente tratamiento con proteína C activada, antes de suspenderse tras la hemorragia intraoperatoria, pero se puede calcular que menos de 72 horas. La duración total del tratamiento no debe exceder las 96 horas, se desconoce la efectividad de periodos de tratamiento más cortos, y no se recomienda modificar la dosis de 24 microgramos por kilogramo de peso actual y hora, con independencia de la edad, el sexo, la función renal o hepática, o el riesgo de sangrado. Aunque, teniendo en cuenta las interrupciones habidas para realizar procedimientos invasivos, como ocurrió en el caso presentado, se podría haber prolongado la duración prevista para administrar la medicación durante 96 horas efectivas, y no de calendario, de no haber surgido el episodio hemorrágico. Se ha comprobado con la experiencia existente hasta la fecha, que el riesgo de hemorragia con proteína C activada se produce principalmente mientras dura la infusión del fármaco, igualándose después de la infusión con el riesgo del placebo.
2.- Indicaciones de la proteína C activada en la sepsis pancreática
Debo matizar que la indicación de proteína C activada en este caso fue correcta, a pesar de la dificultad que implica el diagnóstico diferencial entre pancreatitis aguda y sepsis pancreática. Es bien sabido que la pancreatitis aguda grave produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica indistinguible del provocado por una sepsis, y que para poder indicar la proteína C activada debe estar claro que existe una sepsis grave, y que las manifestaciones de disfunción de órganos se deben al proceso infeccioso, y no a la enfermedad de base. Todas estas circunstancias se dieron en el caso descrito por el Dr. Arias, en que existía evidencia de una infección documentada en el abdomen. Se podría discutir si las manifestaciones de disfunción de órganos son achacables a la sepsis o a la pancreatitis, pero creo que esa es una discusión inútil. Se ha encontrado que la existencia de sepsis pancreática empeora significativamente el pronóstico de la pancreatitis grave, por lo que cuando existe una pancreatitis aguda grave complicada con sepsis pancreática, la disfunción de órganos no existente previamente se debe achacar siempre a la infección, y no a la pancreatitis; con estas premisas, en la sepsis pancreática consecutiva a pancreatitis aguda grave está indicada la proteína C activada, si se dan las condiciones requeridas y no coexisten contraindicaciones para su uso.
La hemorragia grave es un riesgo cierto y conocido de la cirugía de la pancreatitis aguda necrohemorrágica, y podría pensarse que constituiría una contraindicación relativa al uso de proteína C activada. En ausencia de datos al respecto, mi opinión es que el tratamiento está indicado si hay sepsis pancreática grave, aunque se requiera intervención quirúrgica, siempre que se respeten los periodos necesarios de suspensión del tratamiento, tal como se hizo en el caso presentado por el Dr. Arias. Hay que señalar aquí que los niveles de proteína C activada son indetectables a las dos horas de interrumpir la infusión, y que la prolongación del aPTT producida por el tratamiento se normaliza transcurrido este plazo.
3.- Estratificación pronóstica en la pancreatitis aguda
Otra consideración que creo que se debe hacer tiene que ver con
la estratificación pronóstica de los enfermos con pancreatitis aguda. Da la
impresión de que el Dr. Arias plantea la continuación o suspensión del
tratamiento con proteína C activada en términos de la dudosa recuperabilidad de
la enferma, y creo que ahí comete un error. El grado D de Balthazar no supone en
absoluto un riesgo de muerte "superior al 90%", como refiere. En la descripción
original de Balthazar, que data de 1985 y se basó en un pequeño grupo de 83
enfermos, la mortalidad combinada de los grados D y E es de "solo" el 14%,
mientras que la tasa de "complicaciones" fue del 54%, comparados con la
mortalidad del 0% y las complicaciones del 4% de los grados A, B y C (1, tabla
I):
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Tabla I. Grados de Balthazar de la pancreatitis aguda (1) | |||
| Hallazgos en la TC abdominal | Morbilidad | Mortalidad | |
| A | Pancreas normal | 4% | 0% |
| B | Inflamación pancreática focal o difusa | ||
| C | Inflamación pancreática y de la grasa peripancreática | ||
| D | Una colección líquida peripancreática | 54% | 14% |
| E | Dos ó más colecciones peripancreáticas y/o aire retroperitoneal | ||
| (1) 83 pacientes. Radiology 1985; 156: 767-772. | |||
Los grados de Balthazar son un sistema adecuado para la
descripción de la extensión anatómica de la pancreatitis, y son útiles para
predecir el riesgo de aparición posterior de sepsis pancreática, pero claramente
insuficientes para establecer el pronóstico. El mismo autor revisó una nueva
serie en 1990, esta vez de 88 pacientes, observando que la presencia de necrosis
pancreática era también un importante determinante pronóstico: los pacientes sin
necrosis tuvieron una mortalidad del 0% y una tasa de complicaciones del 6%,
mientras que los pacientes con necrosis tuvieron una mortalidad del 23% y una
tasa de complicaciones del 82%. Combinando los grados de Balthazar con la
presencia y extensión de la necrosis pancreática, el mismo autor construyó el
denominado "índice de gravedad" (2, tabla II), que, en el rango de mayor
puntuación, de 7 a 10 puntos, supone una mortalidad del 17% y una morbilidad del
92%, cifra ésta que, por error, debe ser la que se consideró en el caso clínico
aquí presentado.
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Tabla II. Indice de gravedad de Balthazar de la pancreatitis aguda (2) | |||||||||||||||||||
| Extensión de la pancreatitis | Puntos | ||||||||||||||||||
| A | 0 | ||||||||||||||||||
| B | 1 | ||||||||||||||||||
| C | 2 | ||||||||||||||||||
| D | 3 | ||||||||||||||||||
| E | 4 | ||||||||||||||||||
| Extensión de la necrosis | Puntos | ||||||||||||||||||
| No necrosis | 0 | ||||||||||||||||||
| Necrosis del 30% | 2 | ||||||||||||||||||
| Necrosis del 50% | 4 | ||||||||||||||||||
| Necrosis > 50% | 6 | ||||||||||||||||||
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| (2) 88 pacientes. Radiology. 1990; 174: 331- 336. | |||||||||||||||||||
El índice de gravedad, no debe ser, desde luego, utilizado para plantear la limitación del tratamiento en ningún caso, pero sí se puede utilizar para asignar a los pacientes en distintos niveles asistenciales. Aunque sus limitaciones son importantes, se viene utilizando junto a los sistemas de puntuación clínicos (Ranson, Glasgow, APACHE-II) y algunos parámetros bioquímicos para establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda. Las principales limitaciones de la TC abdominal en el manejo de la pancreatitis aguda son las siguientes:
En lo que respecta a la valoración de la extensión del proceso inflamatorio y de la necrosis pancreática, la TC solo es analizable a las 48-72 horas de evolución, por lo que no se puede utilizar para evaluar el pronóstico de forma precoz.
No es capaz de distinguir necrosis infectada de necrosis estéril, para lo que se requiere de la punción guiada para gram y cultivo. La punción se puede obviar en los casos con evolución catastrófica y signos inflamatorios claros, y se reserva habitualmente para las pancreatitis de curso tórpido con presencia de necrosis o colecciones.
No puede detectar la existencia de necrosis de la grasa peripancreática, cuya presencia tiene significado pronóstico. En la práctica, se debe considerar cualquier alteración de su estructura como indicativa de necrosis.
Por último, existe la posibilidad de que la administración de contraste intravenoso pueda agravar la pancreatitis comprometiendo la perfusión de la glándula. Por este motivo, la realización de TC con contraste no se recomienda en los casos de pancreatitis que no cumple criterios de gravedad.
Los dos estudios citados de Balthazar son antiguos e incluían pocos pacientes; Simchuk (3) publicó en el 2000 una serie más amplia de 268 casos con pancreatitis aguda en la que analizó la utilidad del índice de gravedad, encontrando que un punto de corte de más de 5 puntos acotaba un grupo de pacientes con una mortalidad 8 veces mayor, y recientemente Chatzicostas (4) encontró en 78 pacientes que el índice de gravedad de Balthazar era superior en algunos aspectos a las puntuaciones de Ranson, APACHE-II y APACHE-III.
Por último, la presencia de sepsis pancreática en el seno de una pancreatitis grave se asocia a una elevada mortalidad, y es un factor pronóstico independiente; en la serie de Beger de 1986 (5), la presencia de sepsis pancreática aumentaba la mortalidad del 13 al 39% en pacientes con necrosis pancreática de menos del 50%, y del 14 al 67% cuando la necrosis pancreática era de más del 50%.
4.- Protocolo de uso de la proteína C activada en la sepsis grave
En un archivo adjunto [http://remi.uninet.edu/descarga/protpca.pdf (166 Kb)], se presenta el protocolo de uso de la proteína C activada vigente actualmente en el Servicio de Medicina Intensiva del HGU Gregorio Marañón, de Madrid (versión de abril de 2003). El protocolo, como no puede ser de otra forma, coincide con las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento y el prospecto del producto, en lo que a indicaciones y contraindicaciones se refiere. En él se restringe el uso del medicamento a los casos en que la disfunción de órganos se ha producido en las 48 horas previas, tal como se empleó en el estudio PROWESS, ya que probablemente, en el fallo de órganos establecido de mayor duración la eficacia del tratamiento sea menor. Aunque se recoge en el documento, en la práctica no se emplea la puntuación APACHE-II para indicar el tratamiento, basándose la indicación exclusivamente en el número de órganos disfuncionantes (dos o más), de acuerdo a las recomendaciones europeas, que nos parecen más razonables que las americanas.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.
Enlaces:
Pancreatitis post-ERCP:
Grados y puntuación de Balthazar, basados en la TC con contraste en la pancreatitis aguda:
Referencias: