El fluconazol puede mejorar la supervivencia en el shock séptico

Artículo original: Jacobs S, Price Evans DA, Tariq M, et al. Fluconazole improves survival in septic shock: A randomized double blind prospective study. Crit Care Med 2003; 31;1938-1946.

Introducción: El objetivo de este trabajo fue, tal como sugieren algunos estudios animales, demostrar si el fluconazol reduce la mortalidad en el shock séptico precoz.

Resumen: El estudio incluyó a 71 pacientes, reclutados entre 1998 y 2001, con shock séptico de menos de 24 horas de evolución. El origen del shock fue neumonía (n=37) ó patología intrabdominal (n=34). Los criterios de inclusión fueron los de Bone et al (1). Los criterios de exclusión fueron: menores de 16 años, cirrosis, neoplasia conocida, Glasgow menor de 6 y supervivencia estimada menor de 30 días. Se aleatorizó a los enfermos, por intención de tratar, a recibir 200 mg día de fluconazol (n=32) o placebo (n=39) hasta la resolución del shock (retirada de inotrópicos). El cegamiento fue doble. Los pacientes fueron monitorizados por catéter de termodilución y microbiológicamente, registrándose el APACHE II y el número de órganos disfuncionantes. Los pacientes no difirieron respecto a características basales (Tabla I), comorbilidad previa, colonización por Candida, o enfermedades causantes de neumonía. La mortalidad global fue claramente menor en el grupo de fluconazol (Tabla II), a expensas del grupo de sepsis abdominal (tablas III y IV). Todos los casos de shock séptico fueron de origen bacteriano; sólo uno presentó candidemia al ingreso.

Comentario: Este es el primer estudio en demostrar el efecto beneficioso del fluconazol en la sepsis de origen no fúngico. El mecanismo de acción parece ser la mejora de la actividad bactericida de los neutrófilos, inhibiendo su adhesión y migración (2). La disparidad entre el grupo de neumonía y el séptico abdominal vendrían dadas por diferencias en la interacción bacterias-leucocitos en ambos parénquimas. Los resultados son tan impresionantes que llaman inicialmente al escepticismo. Aunque la calidad del estudio parece razonable (escala de Jaddad > 3), existen puntos oscuros como la ocultación del reparto y el flujo de enfermos (¿potenciales elegibles?, sólo se supone que todos los incluidos fueron analizados). La muestra no es amplia debido a que el estudio se detuvo tras un análisis intermedio (cuyas características no se especifican). Respecto al análisis estadístico se echa de menos una técnica multivariable (regresión logística o modelo de Cox). También, la mortalidad del grupo control es alta (47%) pudiendo magnificar el efecto del tratamiento y la extensión del mismo a otras poblaciones. En cualquier caso, si estos resultados fueran reproducibles en un estudio multicéntrico sobre sepsis abdominal, su impacto sería revolucionario puesto que nos encontraríamos con un inmunomodulador que disminuye la mortalidad a bajo coste.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2003.

Enlaces:

• [Resumen Medline]

• [Artículos relacionados Medline]

• (1) Criterios de definición del shock séptico

• (2) Artículo de Zervos et al

• Artículos relacionados con la actividad no fúngica del fluconazol

Tabla I. Características basales
Puntos Glasgow	Fluconazol	Placebo	p
creatinina mg/dl	2,21 (0,35)	2,18 (0,25)	NS
pO2/FiO2	203 (16,5)	157 (10,8)	NS
PAR*	21,1 (1,9)	21,2 (1,9)	NS
plaquetas	226 (19,8)	188,9 (17,5)	NS
leucocitos	15,9 (1,5)	14,1 (1,2)	NS
bilirrubina mg/dl	2,33 (0,72)	2,56 (0,4)	NS
INR	1,38 (0,1)	1,4 (0,1)	NS
APACHE II	18,7 (0,9)	18,1 (1,1)	NS
MODS día 1 (escala de Marshall)	6,4 (0,4)	7,3 (0,4)	NS
*PAR= FC x PVC / TAM.

Tabla II. Resultados globales
	Vivos	Muertos	Total
Fluconazol	25	7	32
Placebo	18	21	39
Total	39	32	71
Diferencia de riesgos (RRA) = 0,319 (0,1-0,53)* RR = 0,41 (0,2-0,8)* NNT = 3,1 (1,9-9,3)* Log rank p=0,0094 † * Cálculos nuestros     † Cálculos de los autores

Tabla III. Pacientes con neumonía
	Vivos	Muertos	Total
Fluconazol	13	5	18
Placebo	11	8	19
Total	24	13	37
Diferencia de riesgos RRA= 0,143 (-0,16-0,44)* RR= 0,66 (0,26-1,64) * Log rank p=0,288 † * Cálculos nuestros     † Cálculos de los autores

Tabla IV. Pacientes con sepsis abdominal
	Vivos	Muertos	Total
Fluconazol	12	2	14
Placebo	7	13	20
Total	19	15	34
Diferencia de riesgos RRA = 0,5 (0,2-0,78) * RR = 0,22 (0,05-0,82) * NNT = 2 (1,3-4,4) * Log rank p = 0,0083† * Cálculos nuestros     † Cálculos de los autores