Descontaminación intestinal selectiva, mortalidad y resistencia bacteriana

Artículo original: Evert de Jonge, Marcus J Schultz, Lodewijk Spanjaard, Patrick M M Bossuyt, Margaretha B Vroom, Jacob Dankert, Jozef Kesecioglu: Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 1011-16

Introducción: La descontaminación  intestinal selectiva se empleó por primera vez en 1984 y aunque tres metaanálisis han mostrado ya que puede disminuir la mortalidad intrahospitalaria, esta técnica no se ha generalizado debido a que la calidad de esos metaanálisis ha sido cuestionada y a la preocupación sobre la generación de resistencia a los antibióticos. El régimen clásico consta de dos componentes, antibióticos tópicos no absorbibles, generalmente polimixina E, tobramicina y amfotericina B, y antibióticos parenterales durante cuatro días para prevenir las infecciones precoces. En este ensayo aleatorizado y controlado se estudia la mortalidad y la adquisición de resistencia bacteriana como variables finales principales.

Resumen: El estudio incluyó a 934 pacientes médicos y quirúrgicos de un Servicio de Medicina Intensiva que constaba de dos unidades separadas con características semejantes. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a descontaminación mediante polimixina E, tobramicina y amfotericina B vía oral y enteral combinadas con cefotaxima intravenosa durante 4 días o al tratamiento estándar. Los pacientes ingresaron en una u otra unidad dependiendo del tratamiento, por lo que el estudio no fue ciego. En el grupo tratado, 69 pacientes (15%) murieron en la UCI por 107 (23%) del grupo control (p = 0,002). La mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo tratado (113 [24%] contra 146 [31%], p = 0,02). Durante la estancia en UCI, la colonización por bacterias gram-negativas resistentes ocurrió en 61 pacientes (16%) del grupo tratado  y en 104 (26%) del grupo control (p = 0,001). La colonización por enterococos resistentes a la vancomicina ocurrió en cinco pacientes (1%) del grupo tratado y en cuatro (1%) del grupo control. No hubo colonizaciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SAMR) en ninguno de los dos grupos.

Comentario: Estos resultados son mejores incluso que los del metaanálisis de D'Amico de ensayos que probaban la combinación de antibióticos por vía oral, intestinal y parenteral para la descontaminación intestinal selectiva. Esto puede deberse a la separación de los pacientes en dos unidades, evitándose así la colonización cruzada. También puede ser debido a las medidas adicionales realizadas en este ensayo, como el empleo de aerosoles intratraqueales en caso de colonización traqueal persistente y de supositorios en el caso de asas intestinales ciegas. Sin embargo, la baja incidencia de colonizaciones por enterococos resistentes a la vancomicina y la ausencia de SAMR constituyen una limitación de este estudio, haciendo que estos resultados sean aplicables sólo a unidades con baja prevalencia de ambos gérmenes.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2003.

Enlaces:

• Resumen Medline (pendiente)
• [Resumen]
• D'Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 316: 1275-1285. [Texto completo]  [PDF]
• Búsqueda en Medline: [(("Antibiotic Prophylaxis"[MeSH] AND "Critical Illness"[MeSH]) AND Meta-Analysis[ptyp])]