Síndrome coronario agudo inestable: ¿"enfriamiento" de la placa, o intervención inmediata?

Artículo original: Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M, Dirschinger J, Schomig A. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ("cooling-off" strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 1593-1599.

Introducción: El mejor tratamiento actual para el SCA inestable es la revascularización percutánea. Sin embargo, el riesgo asociado a este procedimiento es mayor en los pacientes inestables, por lo que se ha recomendado "pasivizar" la actividad de la placa mediante un tratamiento antitrombótico previo prolongado. Así, algunos estudios observacionales han encontrado una menor tasa de complicaciones en los pacientes que fueron sometidos a la intervención después de más de 48 horas de tratamiento antitrombótico. En el estudio FRISC II, ese tratamiento se prolongó durante 4 días y los autores especulan con que es un prerrequisito esencial para el beneficio de la estrategia invasiva.

Resumen: El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que un tratamiento antitrombótico prolongado mejora los resultados de la intervención percutánea coronaria en pacientes con SCA inestable comparados con la intervención precoz. Se aleatorizaron 410 pacientes a un tratamiento antitrombótico combinado durante 3-5 días antes de la cateterización o a cateterización inmediata (dentro de las primeras 6 horas). Excepto por la duración, el tratamiento antitrombótico fue idéntico en ambos grupos y comenzó inmediatamente después de la aleatorización: aspirina, 500 mg i.v. seguidos de 100 mg cada 12 horas, heparina, bolo de 60 U/Kg y perfusión ajustada para un PTTA de 60-85 segundos, clopidogrel, 600 mg de carga y 75 mg cada 12 horas, y tirofibán, bolo de 10 mcg/Kg seguidos de 0,10 mg/Kg/min. El tirofibán se mantuvo 24 horas y el clopidogrel hasta 4 semanas tras la intervención, reduciéndose la dosis a 75 mg diarios a partir del cuarto día. La variable final principal fue la compuesta de IAM no fatal o muerte de cualquier causa a los 30 días y se alcanzó en el 11,6% (3 muertes, 21 IAM) del grupo con tratamiento antitrombótico prolongado y en el 5,9% (ninguna muerte, 12 IAM) del grupo de intervención precoz (RR 1,96 [IC 95%: 1,01-3,82]; p = 0,04). Estos resultados fueron debidos a episodios ocurridos antes de cateterización, después ambos grupos tuvieron una incidencia similar (11 episodios cada uno, p = 0,92).

Comentario: Este estudio muestra que, a pesar de los avances en el tratamiento antitrombótico, el riesgo de IAM o muerte continúa siendo mayor en los pacientes de alto riesgo con tratamiento conservador. Por otro lado, el riesgo de una intervención percutánea en un paciente inestable ha disminuido mediante el uso de los inhibidores de la GP IIb/IIIa, por lo que la intervención precoz es el tratamiento de elección.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2003.

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