Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Editorial nº 41. Vol 3
nº 9, septiembre 2003.
Autor: Jaime
Latour Pérez
¿Debemos suspender la anticoagulación de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar y TAC helicoidal negativo?
En los últimos años se ha generalizado el uso del TAC helicoidal para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), hasta el punto de que la mayoría de los algoritmos actuales de manejo del TEP incluyen en alguno de sus puntos a esta prueba diagnóstica. Recientemente, la British Thoracic Society (1) ha actualizado sus recomendaciones de tratamiento del TEP, y llega a sugerir que los pacientes con una angio-TAC negativa de buena calidad no necesitan ulterior investigación ni tratamiento (recomendación grado A). ¿Es razonable esta recomendación?
Para guiar la discusión partiremos de un caso clínico hipotético. Se trata de una enferma de 49 años, ingresada en el servicio de cirugía en el 5º día del postoperatorio de una colecistectomía laparoscópica, que consulta por disnea. No tiene antecedentes de interés. A la exploración física, la disnea ha desaparecido y sólo destaca la presencia de varices en miembros inferiores. El ECG y la RX de tórax son normales. La SpO2 respirando aire ambiente es del 85% y el dímero D (medido por un test de aglutinación con látex) está ligeramente elevado. Se solicita un TAC helicoidal con contraste, que es normal. ¿Podemos suspender con seguridad la anticoagulación en esta paciente?
Pauker y Kassirer (2) propusieron un modelo racional para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, basado en la estimación del umbral de tratamiento (UT), es decir, aquella probabilidad de enfermedad a partir de la cual decidimos tratar al paciente. El UT depende del beneficio esperable del tratamiento y de sus riesgos. Así, si el beneficio del tratamiento es pequeño y conlleva efectos adversos importantes, el UT será necesariamente alto, ya que antes de administrar el tratamiento deberemos estar relativamente seguros de que el paciente necesita realmente el tratamiento. Por el contrario, si el beneficio potencial del tratamiento es alto y los efectos secundarios son irrelevantes, estaremos dispuestos a tratar ante una mínima sospecha razonable de enfermedad, es decir, el UT será bajo.
El umbral de acción (UT) se puede estimar intuitivamente o de forma explícita (3), mediante la expresión:
Daño ocasionado por el tratamiento
UT = ------------------------------------------
Mejoría ocasionada por el tratamiento
donde:
Daño = Frecuencia de efectos adversos (EA) producidos por el tratamiento multiplicada por el impacto de esos EA.
Mejoría = Frecuencia de los EA prevenidos por el tratamiento multiplicada por el impacto de esos EA (ignora efectos indeseados del tratamiento).
El término “impacto” indica la importancia que tiene para el enfermo ese evento, en una escala de 0 (nada importante) hasta 1 (máxima importancia), independientemente de su frecuencia.
En el caso del TEP, se estima que la anticoagulación reduce la mortalidad del mismo desde un 30% en los pacientes no tratados a un 3% en los pacientes tratados (4) (5). Por el contrario, la anticoagulación produce hemorragias, que en un 0,8 % de los casos son letales. De manera conservadora (favorable a no anticoagular), estimaremos que la probabilidad de hemorragia letal en nuestra enferma es el doble que la descrita en la literatura (2 x 0,008 = 0,016). Si asignamos un impacto de 1 tanto a la muerte por TEP como a la muerte por hemorragia, el UT será:
0,016 x 1
UT = -------------- = 0,06
0,27 x 1
En el caso que nos ocupa, se trata de una enferma con alta probabilidad clínica de TEP (6); la probabilidad pre-prueba (clínica) de TEP de nuestra enferma (78%), es mayor que el UT (6%). Por tanto, a falta de más información, la actitud que ofrecería mejores expectativas para la paciente sería tratarla. Sin embargo, si decidimos hacer un nuevo test diagnóstico y la probabilidad post-prueba fuera menor del 6%, entonces la actitud aconsejable sería suspender la anticoagulación.
De acuerdo con un reciente artículo bien diseñado (7), el cociente de verosimilitud de un TAC helicoidal para el diagnóstico de TEP es de 0,33. En otras palabras, un TAC negativo reduce la odds de TEP a la tercera parte. En el caso de nuestra enferma, de acuerdo con el teorema de Bayes, la probabilidad de TEP tras un TAC negativo se reduce desde el 78% al 54% (tabla 1). Se trata, por tanto de una probabilidad demasiado alta para suspender la anticoagulación. Pero es que incluso si la probabilidad clínica hubiera sido intermedia (28%), la probabilidad post-prueba de TEP (11%) seguiría siendo demasiado alta (mayor que la probabilidad umbral) para suspender la anticoagulación.
|
Probabilidad clínica de TEP (6) |
Probabilidad post-resultado positivo del TAC |
Probabilidad post-resultado negativo del TAC |
|
Alta (0,78) |
0,97 |
0,54 |
|
Media (0,28) |
0,76 |
0,11 |
|
Baja (0,03) |
0,20 |
0,01 |
En resumen, según nuestras estimaciones, la alternativa que maximiza la expectativa de vida de la enferma es mantener la anticoagulación, mientras que según las recomendaciones de la BTS deberíamos suspenderla. Para intentar resolver este dilema es preciso examinar la calidad de la evidencia en que se apoyan las recomendaciones de la BTS.
Respecto a la validez interna de los estudios (tabla 2):
Por lo general se trata de estudios observacionales (estudios de cohortes retrospectivos), por lo que cabe sospechar que los pacientes en los que se continuó la anticoagulación a pesar del TAC negativo (que quedan excluidos de estos estudios) eran más propensos al TEP que los pacientes en los que se suspendió la anticoagulación.
En la mayoría de los estudios se les practica a los pacientes, además del TAC, otras pruebas para excluir trombosis venosa profunda. Por tanto, la población en estudio es una población de menor riesgo que el conjunto de pacientes con TAC negativo (algunos de ellos con trombosis venosa profunda residual).
Las pérdidas en el seguimiento son por lo general importantes (y de mayor magnitud que la incidencia de eventos), por lo que no puede excluirse la existencia de TEP en esos casos.
La forma de especificar la presencia de eventos es inadecuada o está mal definida en la mayoría de los estudios, lo que hace muy probable la existencia de sesgo de mala clasificación.
|
Estudio |
Anticoagulados |
Pérdidas |
TEP |
Seguimiento |
|
Lomis 1999 |
--- |
13/113 (11,5%) |
0/100 (0%) |
6 meses |
|
Goodman 2001 |
63/285 (22,1%) |
24/285 (8,4%) |
2/198 (1,0%) |
3 meses |
|
Gottsäter 2001 |
16/244 (6,6%) |
3/218 (1,4%) |
3/215 (1,4%) |
3 meses |
|
Nilsson 2002 |
88/581 (15,1%) |
45/581 (7,7%) |
4/441 (0,9%) |
3 meses |
|
Swensen 2002 |
17/1010 (1,6%) |
19/993 (1,9%) |
8/974 (0,8%) |
3 meses |
Respecto a la validez externa, la mejor evidencia a favor de la seguridad de suspender la anticoagulación procede, probablemente, del estudio de Swensen et al (8), un estudio retrospectivo basado en 1.010 pacientes con un bajo porcentaje de pérdidas y de pacientes anticoagulados, en el que los pacientes con TAC negativa tenían una incidencia de tromboembolismo a los 3 meses de solo un 0,8%. Sin embargo el estudio está realizado mediante un TAC multi-slice de última generación con cortes de 2 mm y una capacidad de discriminación que – a juzgar por las imágenes aportadas en el artículo – está lejos de las habituales en nuestro medio asistencial. Con este tipo de equipos es razonable pensar que el cociente de verosimilitud negativo del TAC es bastante inferior 0,33 y que la probabilidad post-resultado negativo es muy inferior a la presentada en la tabla 1.
En mi opinión, por tanto, no se puede afirmar la seguridad de suspender la anticoagulación en pacientes con TAC negativo, al menos con los actuales equipos de resolución no óptima o en enfermos con una alta probabilidad clínica de TEP. En estos casos sería preferible corroborar la ausencia de trombosis venosa mediante una prueba no invasiva como la ecografía de compresión de troncos venosos (9). Probablemente estas conclusiones deberán ser revisadas a la luz de la mejoría de la tecnología radiológica.
Bibliografía:
Jaime Latour Pérez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General
Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2003.
Palabras clave: Embolia pulmonar, TAC helicoidal, Diagnóstico.