Trauma craneoencefálico grave: ¿tiene alguna indicación la hipotermia?

Artículo original: Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, Fenwick JC, Ronco JJ. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2003; 29: 1637-1644. Epub 2003 Aug 12. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las principales causas de muerte y discapacidad, especialmente en los segmentos más jóvenes de la población, y sin embargo no existe ningún tratamiento de eficacia probada. Hay amplia evidencia experimental y algunas series de casos que sugieren un beneficio de la hipotermia, que se viene utilizando en la práctica para controlar la hipertensión intracraneal refractaria. Sin embargo, el principal ensayo clínico, el NABISH, no encontró una reducción de la mortalidad ni del grado de discapacidad con la hipotermia moderada en el traumatismo craneoencefálico grave.

Resumen: En una revisión sistemática se buscaron y analizaron todos los ensayos clínicos con asignación aleatoria de hipotermia en pacientes con TCE grave, quedando incluidos para metaanálisis ocho estudios que sumaron 748 pacientes. En ellos se excluían los pacientes con traumatismos graves extracraneales, o con hipotensión e hipoxia mantenidas. No se encontró beneficio ni en la mortalidad (OR 0,81; IC 95%: 0,59-1,13) ni en las secuelas neurológicas, medidas con la Glasgow Outcome Scale (OR de GOS 1-3: 0,75; IC 95%: 0,56-1,01; p= 0,06), mientras que se apreció un mayor riesgo de neumonía con la hipotermia (OR 0,42; IC 95%: 0,25-0,70). Se encontró heterogeneidad entre los estudios que evaluaban la GOS. Excluyendo un estudio que reclutó pacientes con PIC normales los números fueron ligeramente más favorables a la hipotermia.

Comentario: El metaanálisis (que, por otra parte, presenta algunas inconsistencias) confirma la incertidumbre existente sobre el resultado final de esta modalidad terapéutica. Existen muchas explicaciones plausibles de por qué este tratamiento, que funciona en modelos experimentales y del que se ha comprobado repetidamente su utilidad para reducir los niveles elevados de PIC, no resulta eficaz en último término. La hipotermia se asocia a complicaciones, y debe ser utilizada con un nivel de calidad exquisito de los cuidados asistenciales; los pacientes con TCE grave constituyen un grupo muy heterogéneo de pacientes, y es muy posible que pueda resultar beneficiosa en algunos y perjudicial en otros. Urge realizar un nuevo ensayo clínico, de tamaño y diseño apropiados, en los pacientes con TCE grave que presentan hipertensión intracraneal.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2003.

Enlaces:

• Palencia E. La hipotermia no mejora el pronóstico en el trauma craneoencefálico grave. [REMI 2001; 1 (3): 66]
• Palencia E. Hipotermia en el traumatismo craneoencefálico grave: metaanálisis. [REMI 2002; 2 (9): 445]
• Palencia E. Efecto beneficioso de la hipotermia en el trauma craneal grave. [REMI 2002; 2 (12): 505]
• Palencia E. Hipertermia en el traumatismo craneoencefálico. [REMI 2002; 2 (12): 523]
• Palencia E. Efectos de la hipotermia en el traumatismo craneal grave. [REMI 2003; 3 (6): 619]
• REMI: [Artículos sobre Neurotrauma]
• Clifton GL, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001; 344: 556-563. [Texto completo, tras registro gratuito]
• Revisión Cochrane 2002 sobre hipotermia en el TCE [Resumen Medline]
• Búsqueda en Medline: Ensayos clínicos con asignación aleatoria sobre hipotermia en pacientes con traumatismo craneoencefálico:
  1.- Vaya a PubMed: [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi]
  2.- Introduzca la siguiente búsqueda (copie el texto en verde y péguelo en la caja de consulta de PubMed):
  ((("hypothermia"[MeSH Terms] OR hypothermia[Text Word]) AND ("craniocerebral trauma"[MeSH Terms] OR head injury[Text Word])) AND Randomized Controlled Trial[ptyp])