Duración del tratamiento antibiótico en la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Artículo original: Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S. PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-2598. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Actualmente se recomienda en la neumonía asociada a la ventilación mecánica un curso de 14 a 21 días, e incluso más prolongado, basándose en el alto riesgo teórico de recidivas, aunque nunca hasta ahora se ha probado ésto mediante ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, un tratamiento de menor duración podría ser suficiente para gérmenes muy susceptibles a los antibióticos, y podría disminuir la incidencia de infecciones por gémenes multirresistentes. Este estudio intenta determinar si 8 días son tan efectivos como 15 para el tratamiento de las NAV probadas microbiológicamente.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego hasta el día 8, realizado en 51 UCI francesas, que reclutó 401 pacientes a lo largo de tres años, con NAV, diagnosticada mediante cultivos de muestras obtenidos mediante broncoscopia. Se excluyeron los pacientes que, entre otros motivos, tenían un SAPS II > 65, estaban neutropénicos, o habían recibido inmunosupresores o corticoides durante más de un mes, o tenían una infección extrapulmonar concomitante. También fueron excluidos aquellos en los que el régimen antibiótico empírico se demostró que no era el adecuado al obtenerse el cultivo. Los pacientes fueron aleatorizados a cursos de 8 o de 15 días con el regimen antibiótico seleccionado por su médico, que en la fase empírica debía combinar una fluoroquinolona o un aminoglicósido con un antimicrobiano antibetalactamasa de amplio espectro. Los resultados finales principales medidos fueron la muerte, la recurrencia de la infección y los días libres de antibiótico, todo ello a los 28 días. No hubo mayor mortalidad (18,8% contra 17,2%; diferencia 1,6%; IC 90%: -3,7%-6,9%) ni mayor recurrencia de infecciones (28,9% contra 26,0%; diferencia 2,9%; IC 90%: -3,2%-9,1%), pero sí mayor número de días sin antibióticos (13,1 [7,4 de DE] contra 8,7 [5,2] días, p < 0,001) en el grupo tratado durante 8 días. Por grupos, hubo una mayor recurrencia en los pacientes con bacilos gram-negativos no fermentadores, incluyendo la Pseudomonas aeruginosa (40,6% contra 25,4%; diferencia 15,2%; IC 90%: 3,9%-26,6%), aunque ello no se reflejó en el pronóstico.

Comentario:  Este estudio muestra que un régimen antibiótico de 8 días puede ser suficiente para el tratamiento de la NAV, pero esta conclusión no es generalizable debido a los varios grupos de pacientes críticos que fueron excluidos, principalmente los inmunocomprometidos, los que tuvieron un tratamiento inicial incorrecto y los más graves. Aunque el número es bajo para obtener conclusiones, parece que las infecciones por bacilos gram-negativos deberían excluirse de este régimen.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

Enlaces:

• Archivo REMI: Neumonía asociada a ventilación mecánica
• Búsqueda en Medline: ((((ventilator[Title/Abstract] AND associated[Title/Abstract]) AND pneumonia[Title/Abstract]) AND "antibiotics"[MeSH Terms]) AND Clinical Trial[ptyp])