Retirada de la ventilación mecánica antes de morir en la Unidad de Cuidados Intensivos

El trabajo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine y comentado en este número de REMI se realizó en 15 unidades de intensivos, todas de Canadá excepto 2 de USA, una de Suiza y otra de Australia. Pretende examinar los determinantes clínicos que se asociaron con la retirada de la ventilación mecánica (VM), entendiendo como tal la retirada de la ventilación mecánica en anticipación a la muerte. Es decir como un sistema de limitación del esfuerzo terapéutico (LET).

De 851 pacientes, se retiró la VM a un 63,3 % (539) tras destete con éxito; de éstos, 57 fallecieron en el hospital y 482 fueron dados de alta a su domicilio. Un 17,2 % (146) fallecieron durante la VM y a un 19,5% (166) se les hizo LET en forma de retirada de la VM. De estos 166, el 96,4 % falleció en el hospital y un 3,6 % fueron dados de alta con vida.

Se midieron en los pacientes las características fisiológicas, el MODS diario (Multiple Organ Dysfunction Score. Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652), la capacidad de decisión del paciente, el tipo de soporte vital administrado, el uso de ordenes de no resucitación, predicción médica del estado del paciente y percepción médica de las preferencias del paciente sobre la utilización o no de soporte vital.

Lo más llamativo de este trabajo es que, al contrario de lo que estamos acostumbrados en este tipo de toma de decisiones como tener en cuenta: la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad o la disfunción multiorgánica, la voluntad del paciente o representantes. Los determinantes mas fuertes por orden fueron:

1. El uso de inotropos o vasopresores.
2. La predicción de los médicos de la posibilidad de supervivencia en UCI. Si era inferior al 10%. No explica en el trabajo como se hizo esta percepción o en base a qué parámetro o sistema de puntuación.
3. La predicción de los médicos de si el paciente quedaría con una pobre función cognitiva. Tampoco se explica en el trabajo como se hace esta predicción.
4. La percepción de los médicos de que el paciente no quisiese soporte vital. Esto lo evalúan ya sea por voluntades anticipadas o según los familiares o representantes.

A pesar que la propia autora cita las limitaciones del trabajo, creo que no se puede llegar a estas conclusiones, por lo menos en cuanto a la percepción de los médicos tanto en el pronóstico cognitivo como en el de supervivencia. También llama la atención que el último determinante fue la voluntad de los pacientes, por detrás de los otros tres determinantes. Creo que este trabajo si no estuviese firmado por quien lo firma, difícilmente se hubiese aceptado en el NEJM.

Lluis Cabré Pericas
Servicio de Cuidados Intensivos
Hospital de Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico, Destete terminal, Ética, Cuidados Intensivos.