Autonomía y destete terminal

Artículo original: Cook D, Rocker G, Marshall J, Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M, Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349: 1123-1132. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo].

Comentario: Desde mi punto de vista, el posible interés del citado artículo no radica en la revisión exhaustiva del material y método utilizado, ni de la posible casuística descrita (aunque no puedo evitar pensar que la distribución de grupos genéricos de ingreso no es un buen descriptor de la muestra), ni tan siquiera de los resultados y la discusión de los mismos.

Para mi modesto entender, la clave se encuentra, medio oculta, en la página 1.131, primera columna, penúltimo párrafo, donde se afirma (traducción libérrima):

"… Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primera, no hemos realizado el estudio longitudinal necesario para establecer la validez de la predicción de los médicos sobre el futuro estado cognitivo y la capacidad funcional de los pacientes (referencia 36). Nuestra atención se centró más en la retirada de la ventilación mecánica que en la no instauración de la misma. Nuestros hallazgos no son aplicables a hospitales no docentes (referencia 10), hospitales comunitarios (1) o UCIs abiertas (2)..."

A partir de aquí se me plantean muy serias dudas sobre la aplicabilidad del estudio, y no por el hecho de que el hospital sea docente o no, porque sea de determinado nivel asistencial, ni por ninguna de las causas apuntadas.

La cuestión clave aquí (para mí) es el morrocotudo grado de paternalismo que practican nuestros colegas transoceánicos.

En ningún caso se establece una reserva intelectual, ya no ética, de que el único interlocutor válido para juzgar la calidad de vida de que disfruta, es el propio paciente, y los demás vamos de invitados. Asumir que el deterioro funcional futuro no justifica el esfuerzo asistencial, la verdad es que no tiene buen cariz.

Es sabido que en un ambiente americano del norte (y en eso EEUU y Canadá son muy similares), los principios éticos aplicables en nuestro medio europeo quedan desplazados a expensas del sacrosanto principio de la autonomía del individuo.

Ya no entra en el caso el hecho de que el sistema sanitario que nos ocupa prescinda de bases compatibles con el principio de justicia y de igual accesibilidad a los recursos disponibles; sino que el tan cacareado principio autonomista queda desplazado por una beneficencia mal entendida que prescinde del juicio de los implicados.

Cierto es que estamos hablando de un escenario en el que la capacidad de tomar decisiones de los pacientes está muy artefactada (sedación, inestabilidad hemodinámica frecuente, incapacidad de expresión por la vía aérea artificial instaurada …), pero no queda demasiado claro que las decisiones se tomen tras identificar, sin reservas, a quien pueda arrogarse la representación de la forma de pensamiento del paciente, y de la toma de decisiones. Tal como se describe en el artículo, las familias, allegados, representantes legales, etc. no son consultados debidamente, y los Comités de Ética asistencial de los centros no tienen precisamente un protagonismo decisivo.

Otra cosa es que el “médico propietario” ( y perdóneseme la expresión) es – probablemente – un buen exponente de esta capacidad de actuación delegada, pero en nuestro ambiente, actuaría como consejero, y no tomaría la decisión por sí mismo.

En un sistema de aplicación de un código ético menos axiológico o principalista, y más consecuencialista, o incluso naturalista (p. ejemplo), estos comentarios no tendrían demasiada aplicación, pero hoy por hoy, parece que una ética de mínimos no puede basarse en un mejor modelo que el que establece la aceptación de unos conceptos mínimos sobre los que pueda establecerse un diálogo entre intelectos competentes y capaces (escuela de Frankfurt dixit).

Por todo ello, con el prestigio que tiene el grupo de la McMaster y la revista NEJM, en mi consideración, creo que este trabajo no tiene más valor que el de ilustración, poco afortunada, de una forma de hacer que no sólo esta muy alejada de nosotros, sino que creo que debe seguir estándolo. Como contrapunto, y más en consonancia, con nuestra forma de pensar y hacer, me permito recomendar la lectura del trabajo sobre ETHICUS (JAMA 2003; 290: 790-797), e incluso un trabajo (con alguno años ya) realizado en nuestro propio país (Esteban et al, Intens Care Med 2001, 27: 1744-1749). Ambos son mucho más recomendables como piedra de toque, que el que nos ocupa. Con todos los respetos.

(1) La expresión comunitario, en el sistema norteamericano y canadiense hace referencia a un modelo hospitalario que, con las salvedades necesarias, equivaldría a nuestros hospitales de tipo IIa o IIb, comarcales, con docentes, con más o menos capacidad tecnológica, pero con centros de referencia de superior categoría (NdT).

(2) Se enfrenta aquí el concepto funcional de UCI abierta frente al de UCI cerrada. Sin embargo, en el mismo artículo se menciona la opinión del médico “responsable” en el sentido anglosajón del término. Ello implica que el equipo médico de la UCI a la que se refieren NO tiene total capacidad de decisión sobre los pacientes atendidos, sin consultar con el “médico propietario”, que frecuentemente no forma parte del staff, ni de los equipos de guardia.

Ricardo Abizanda Campos
Servicio de Cuidados Intensivos
Hospital de Castellón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

Enlaces:

• Palencia E. Factores que influyen en la decisión de retirar la ventilación mecánica en los enfermos terminales. [REMI 2003; 3 (11): 673]
• Cabré L. Editorial: Retirada de la ventilación mecánica antes de morir en la Unidad de Cuidados Intensivos. [REMI 2003; 3 (11): E43]
• Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T; Ethicus Study Group. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290: 790-797. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
• Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alia I, Caballero J, Bouza C, Alcala-Zamora J, Cook DJ, Sanchez JM, Abizanda R, Miro G, Fernandez Del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective multi-centre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Artículo REMI]

Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico, Destete terminal, Ética, Cuidados Intensivos.