Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso problema nº 2. Vol 3 nº 11, nov 2003.
Presentación: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2003/11/cp02.htm

Limitación del esfuerzo terapéutico requerida por los familiares

Sepsis meningocócica en una mujer joven con gangrena de las cuatro extremidades

Una mujer de 28 años previamente sana se acostó con sensación febril, odinofagia y lumbalgia, y se despertó con intenso malestar general y aparición de manchas en la piel de la cara y el resto del cuerpo (figura). Cuando llegó al hospital poco después, presentaba un rash purpúrico extenso con isquemia de las cuatro extremidades, hipotensión y oliguria. En la analítica destacaban trombopenia, prolongación de los tiempos de protrombina y aPTT, y cifras en descenso de fibrinógeno, así como acidosis metabólica y elevación de urea y creatinina. A pesar de iniciarse precozmente resucitación agresiva con líquidos, reposición de plaquetas y plasma fresco congelado, infusión de proteína C activada (según el protocolo de un ensayo clínico abierto y multicéntrico), tratamiento antibiótico con cefotaxima y dosis sustitutivas de hidrocortisona, en pocas horas la enferma había desarrollado un fracaso multiorgánico grave, precisando ventilación mecánica, drogas vasoactivas a dosis altas, y hemodiálisis veno-venosa continua. Se aisló en hemocultivos y cultivo de LCR Neisseria meningitidis serogrupo B. En pocos días la situación se había estabilizado, manteniéndose analgesia y sedación en infusión continua, realizándose curas diarias de las cuatro extremidades, que presentaban una necrosis extensa (figura).

En interconsulta con los servicios de cirugía vascular y traumatología se llegó a la conclusión de que era necesaria la amputación de las cuatro extremidades, por encima de los codos y de las rodillas, medida a la que los padres se opusieron de forma decidida. Su principal argumento fue que ella no querría vivir en esas condiciones, y que éllos no querrían verla sufrir el resto de su vida.

Pasaron varios días sin que se produjera ningún cambio en su situación clínica ni en la actitud de los familiares, sin que por otra parte hubiera ningún tipo de enfrentamiento. Finalmente, se pidió la opinión del comité de ética asistencial, constituido por miembros de los distintos estamentos profesionales del hospital y personas sin vinculación laboral ni profesional con el centro, que, después de deliberar por separado con familiares y con una amplia representación del personal de cuidados intensivos, decidió recomendar que se respetaran en todos sus términos los deseos de la familia. La decisión del comité se había acordado previamente que se consideraría vinculante por parte de los intensivistas, y la paciente falleció el día 29 después de su ingreso.

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.