Hemofiltración para prevenir la toxicidad renal del contraste intravenoso

Artículo original: Marenzi G, Marana I, Lauri G, Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349: 1333-1340. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Cada vez son más los enfermos con múltiples patologías que se someten a tratamientos agresivos, con un riesgo elevado de complicaciones. La intervención coronaria percutánea (ICP) es uno de dichos procedimientos, y requiere la administración de volúmenes elevados de contraste intravenoso, con riesgo de toxicidad renal por contraste. Este riesgo es muy elevado en pacientes con disfunción renal previa, habiéndose señalado que los pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis tras la realización de una ICP presentan una mortalidad hospitalaria tan alta como del 62%. Por estos motivos se intenta encontrar un modo de reducir la toxicidad renal del contraste. Se han ensayado para ello diversas medidas, como la hidratación intravenosa, o la administración de fenoldopam o acetilcisteína, con resultados prometedores pero no concluyentes (1-3). En un estudio previo (4), la hemodiálisis profiláctica iniciada inmediatamente después de la ICP no resultó eficaz.

Resumen: Se incluyeron en el estudio 114 pacientes consecutivos con insuficiencia renal crónica (creatinina plasmática superior a 2 mg/dL), que se encontraban en situación clínica estable y que iban a ser sometidos a angiografía coronaria electiva, la mayoría de las veces para realizar ICP. Se les asignó de manera aleatoria a recibir hemofiltración (intercambio de 1 L/hora, con balance neutro, realizado en UCI) o hidratación con suero salino isotónico (0,5-1 ml/kg/hora, administrado en una unidad intermedia, grupo control). Ambos tratamientos se iniciaron de 4 a 8 horas antes de la angiografía y se continuaron de 18 a 24 horas después de la misma. No hubo diferencias en las características basales de los pacientes asignados a los dos grupos del estudio. Presentaron deterioro de la función renal (aumento en la creatinina sérica de más del 25% con respecto al valor basal) el 5% de los tratados con hemofiltración y el 50% de los tratados con hidratación (p < 0,001). Requirieron depuración extrarrenal el 25% de los tratados con hidratación y el 3% de los tratados con hemofiltración. Los eventos adversos durante la estancia hospitalaria fueron más frecuentes en el grupo control (52% vs. 9%, p < 0,001). La mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo control (14% vs. 2%, p = 0,02), así como la mortalidad al año (30% vs. 10%; p = 0,01).

Comentario: Las diferencias encontradas son demasiado grandes e inesperadas como para resultar creíbles. Se diría que 24 horas de hemofiltración profiláctica no solo suponen una medida extremadamente eficaz para prevenir la insuficiencia renal (NNT 2), sino que además reducen la mortalidad hospitalaria (NNT 8) y a largo plazo (NNT 5) de los enfermos con insuficiencia renal crónica y cardiopatía isquémica sometidos a angiografía coronaria electiva. Las deficiencias metodológicas del estudio son graves e impropias de una revista de prestigio, cuyo editorial acompañante rehuye cualquier crítica hacia el mismo. El estudio no fue ciego, no se explica el proceso de selección de los pacientes, no se definen los objetivos del estudio, el tratamiento recibido difirió de manera sistemática entre los dos grupos (uno fue tratado en la UCI y recibió heparina, el otro en una unidad intermedia y no se explica el tratamiento antitrombótico que recibió), el grupo control recibió "deshidratación" más que hidratación, no se dice en qué momento de la evolución se estudia la función renal de los enfermos, se utiliza una medida de función renal (los niveles plasmáticos de creatinina) que se altera como resultado de la hemofiltración, siendo por tanto inválida para evaluar la función renal.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2003.

Enlaces

1. Sheinbaum R, Ignacio C, Safi HJ, Estrera A. Contemporary strategies to preserve renal function during cardiac and vascular surgery. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 Suppl 1: S21-S28. [Resumen] [PDF]
2. Thompson EJ, King SL. Acetylcysteine and Fenoldopam: Promising New Approaches for Preventing Effects of Contrast Nephrotoxicity. Crit Care Nurse 2003; 23: 39-46. [PDF]
3. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, Lepor NE, Madyoon H, Murray P, Wang A, Chu AA, Schaer GL, Stevens M, Wilensky RL, O'Neill WW; CONTRAST Investigators. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2284-2291. [Resumen]
4. Vogt B, Ferrari P, Schonholzer C, Marti HP, Mohaupt M, Wiederkehr M, Cereghetti C, Serra A, Huynh-Do U, Uehlinger D, Frey FJ. Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001; 111: 692-698. [Resumen]