Impacto del tiempo en la mortalidad tras dos estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, Leizorovicz A, Touboul P. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or Primary Angioplasty. Data From the CAPTIM Randomized Clinical Trial. Circulation 2003; 108: 2851-2856. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Si la angioplastia primaria o la fibrinolisis es la mejor estrategia para el tratamiento del IAM con elevación del ST es un tema muy discutido actualmente, aunque los resultados de los últimos ensayos clínicos parecen estar inclinando la balanza a favor de la angioplastia. Sin embargo, estos resultados muestran también una mayor influencia del retraso del tratamiento en la eficacia de la fibrinolisis que en el de la angioplastia por causas que no están claras, por lo que en las primeras dos horas ambas estrategias pueden tener una eficacia similar.

Resumen: El estudio CAPTIM fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, realizado con 840 pacientes con IAM con elevación del ST de menos de 6 horas de evolución atendidos inicialmente en UCI móvil. 419 fueron  tratados con alteplasa prehospitalariamente y 419 fueron evacuados directamente a un hospital donde se les practicó la angioplastia de urgencia. La variable final fue la combinada de muerte, reinfarto no fatal o ACV a los 30 días. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos.  Este subestudio se realizó en el grupo de 460 pacientes que fueron aleatorizados dentro de las primeras dos horas del inicio de los síntomas, utilizando como variable final principal la mortalidad a los 30 días. Se encontró que en este subgrupo hubo una tendencia hacia una menor mortalidad entre los pacientes tratados con fibrinolisis prehospitalaria (2,2% contra 5,7%, p = 0,058. En las dos primeras horas el shock cardiogénico fue también menos frecuente en los pacientes sometidos a fibrinolisis.

Comentario: Este estudio tiene evidentes limitaciones, ya que se trata del análisis de un subgrupo (no definido previamente) de un ensayo que no mostró diferencias significativas de supervivencia con ambas pautas de tratamiento y la variable final estudiada no es la preespecificada en él. No obstante, es lógico pensar que la rapidez en el tratamiento afecta más a la mortalidad que a la tasa de reinfarto o ictus. Al 70% de los pacientes tratados con fibrinolisis se les practicó finalmente una intervención coronaria percutánea (ICP) dentro de los primeros 30 días (en el 26% de los casos fue definida como angioplastia de rescate), así que este estudio compara realmente la angioplastia primaria con una estrategia de fibrinolisis prehospitalaria seguida de angioplastia. Esta estrategia quizás sea la mejor hoy día, aunque plantea un problema de gestión de recursos, ya que los pacientes deberían ser derivados a hospitales con cardiología intervencionista y los servicios prehospitalarios deberían estar dotados adecuadamente.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2003.

Enlaces

• Búsqueda en Medline: ((("Emergency Medical Services"[MESH] AND "Thrombolytic Therapy"[MESH]) AND "Myocardial infarction/therapy"[MESH]) AND Review[ptyp])
• Díaz Alersi R. Comparación de la fibrinolisis prehospitalaria y la angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio. [REMI 2002; 2 (9): 463]