Recomendaciones para el soporte nutricional del paciente crítico: la visión canadiense

Artículo original: Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-373. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El soporte nutricional en el paciente crítico es un tema de creciente interés. Prueba de ello es el número de trabajos dedicados a establecer las características idóneas que debe cumplir este tratamiento en este entorno, con el objetivo de mejorar su eficacia y disminuir las complicaciones asociadas. El presente trabajo es el resultado de un ambicioso proyecto que, desarrollado en forma de revisión sistemática, pretende analizar la evidencia científica disponible sobre el tema.

Resumen: Con la colaboración de diferentes sociedades científicas canadienses, se lleva a cabo una revisión sistemática dirigida a valorar los datos existentes acerca de diferentes preguntas que pueden plantearse al proceder a la instauración de la pauta nutricional en la práctica clínica. Las cuestiones analizadas se refieren principalmente a la nutrición enteral, pero también a la nutrición parenteral. En cada caso, se realiza un metaanálisis seguido de una discusión, por expertos, de los hallazgos, con el fin de redactar las recomendaciones finales del grupo de trabajo. Estas recomendaciones están estructuradas en once apartados que abarcan la práctica totalidad del conocimiento actual en este campo. Como recomendación global, y a modo de conclusión, los autores sugieren que el paciente crítico debe ser nutrido preferentemente por vía enteral, con una dieta estándar polimérica, sin arginina, iniciada dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en UCI y estando el paciente en posición semisentada. Las estrategias que se recomiendan para mejorar el aporte de la dieta son: el inicio a “volumen completo”, el aumento del nivel de tolerancia gástrica, el uso de procinéticos y el empleo de la vía transpilórica.

Comentario: Los autores han llevado a cabo un considerable esfuerzo en la redacción del documento y sus resultados aportan una interesente visión de conjunto sobre el “estado del arte” del soporte nutricional y las posibilidades de mejora del mismo en diferentes aspectos. Los metaanálisis presentados son objetivos e indican la amplia experiencia de este grupo de autores en el manejo estadístico de los datos derivados de diferentes intervenciones diagnósticas o terapéuticas en pacientes críticos. No obstante, no puede decirse lo mismo de la interpretación de los resultados estadísticos, sujeta, como es lógico, a la subjetividad de los expertos implicados en el análisis de los datos: la interpretación podría ser totalmente diferente en algunas de las cuestiones analizadas, como es el caso de los resultados acerca de la composición de las dietas (donde la prohibición del empleo de dietas con arginina es, simplemente, desproporcionada, y contrasta con otra revisión sistemática publicada en las mismas fechas [1]), o de la defensa del empleo de la vía transpilórica (cuando otros autores, han mostrado resultados opuestos en un metaanálisis similar [2]). Las “recomendaciones canadienses” (como, sin duda, serán conocidas en el futuro), deben ser estudiadas por todos los interesados en profundizar en el tema del soporte nutricional del paciente crítico: el gran interés de la información aportada así lo recomienda. No obstante, debe huirse de la tentación de aplicar “al pie de la letra” las diferentes recomendaciones. La reflexión clínica debe prevalecer sobre los resultados de los metaanálisis que, no hay que olvidarlo, sólo son una herramienta de ayuda en la toma de decisiones en la práctica clínica.

Juan Carlos Montejo González
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2003.

Enlaces

1. Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrutia G, Roque M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A, Grau T, Mesejo A, Ortíz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
2. Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care 2003; 7: R46-R51. Epub 2003 May 06. [Texto completo] [PDF 249 K]