Comparación de vasopresina y adrenalina en el paro cardiaco extrahospitalario

Artículo original: Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline: pendientes]

Introducción: La muerte súbita constituye un problema de gran envergadura en los países desarrollados, donde los sistemas de atención de emergencias extrahospitalarios y la posterior asistencia hospitalaria consiguen rescatar solo un pequeño porcentaje de enfermos. La eficacia del tratamiento farmacológico del paro cardiaco, inferida en su mayor parte a partir de estudios de laboratorio, se ha evaluado en los últimos años en algunos grandes ensayos clínicos, con resultados dispares. La adrenalina es el fármaco por antonomasia en resucitación cardiopulmonar (1), aunque su eficacia no ha sido probada y posee efectos adversos potencialmente graves que contrarrestarían en parte su utilidad. Por este motivo se buscan nuevos fármacos, como la vasopresina, que presenta un buen currículum en el laboratorio de experimentación y muy poca evidencia basada en ensayos clínicos (2, 3).

Resumen: En un ensayo doble ciego y con asignación aleatoria realizado en tres países de Europa central y en el que participaron 44 servicios de emergencia medicalizados, se incluyeron 1.219 pacientes adultos con paro cardiaco extrahospitalario de causa no traumática. Los pacientes recibieron dos inyecciones de 40 UI de vasopresina o 1 mg de adrenalina, separadas tres minutos, seguidas de dosis adicionales de 1 mg de adrenalina si era necesario. Los pacientes en fibrilación ventricular (FV) fueron aleatorizados si seguían en paro cardiaco después de los tres primeros choques eléctricos. El objetivo principal del estudio fue evaluar la supervivencia hasta el ingreso en el hospital y el objetivo secundario la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Ambos grupos de tratamiento tuvieron características clínicas similares. No se encontraron diferencias en ninguno de los dos objetivos preespecificados, ni tampoco en la recuperación de la circulación espontánea ni en la recuperación neurológica de los supervivientes. En análisis de subgrupos a posteriori se observó que, mientras que entre los pacientes con FV o actividad eléctrica sin pulso no hubo diferencia entre ambos tratamientos, en los pacientes con asistolia los que recibieron vasopresina presentaron una mayor supervivencia hasta el ingreso al hospital (29% contra 20,3%; p= 0,02), y una mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria (4,7 contra 1,5%; p= 0,04). Entre los 732 pacientes con paro cardiaco refractario tras las dos dosis del fármaco en estudio que recibieron tratamiento posterior con adrenalina, los que habían recibido vasopresina presentaron mejores resultados que los que habían sido aleatorizados a adrenalina.

Comentario: Los autores omiten en el resumen los resultados de los desenlaces principales especificados a priori, que fueron negativos (no diferencia entre vasopresina y adrenalina), y destacan los resultados de un análisis de subgrupos realizado a posteriori, en el que se observa un beneficio de la vasopresina entre los pacientes con asistolia, pero no entre los pacientes con FV o actividad eléctrica sin pulso. Esta observación de un análisis secundario se eleva al rango de conclusiones del estudio, de manera inadecuada. Son necesarios por tanto estudios prospectivos sobre el papel de la vasopresina en la asistolia, antes de poder formular conclusiones sobre la eficacia de este fármaco.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.

Enlaces:

1. Latorre F, Robertson NC, Chamberlain D, Baskett P. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado en adultos. Med Intensiva 2001; 25: 354-364. [Texto completo] [PDF]
2. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997; 349: 535-537. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
3. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, Vandemheen KL, Tang AS, Higginson LA, Dreyer JF, Clement C, Battram E, Watpool I, Mason S, Klassen T, Weitzman BN. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358: 105-109. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]