Tratamiento del sangrado asociado a fracturas pélvicas

Artículo original: Miller P, Moore P, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External Fixation or Arteriogram in Bleeding Pelvis Fracture: Initial Therapy Guided by Markers of Arterial Hemorrhage. J Trauma 2003; 54: 437-443. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las fracturas pélvicas se asocian a sangrado arterial o venoso y pueden tener una mortalidad de hasta el 60%. El sangrado venoso puede ser controlado mediante fijación externa pélvica, mientras que la arteriografía con embolización es el método de elección en el sangrado arterial. Existe controversia en el manejo inicial, aunque cada técnica debe estar dirigida a los diferentes tipos de sangrado. Este trabajo analiza los indicadores de sangrado arterial para la realización de angiografía precoz.

Resumen: Se analizan durante un periodo de 7 años 1.171  pacientes con fractura pélvica. A los pacientes con sangrado e hipotensión arterial  al ingreso atribuidos a la fractura pélvica se les realizó arteriografía. Se consideró adecuada la respuesta al tratamiento inicial cuando el paciente permaneció estable más de 2 horas con TAS > 90 sin recibir más de 2 unidades de concentrados de hematíes. Los pacientes con episodios de hipotensión arterial a pesar de la resucitación inicial fueron clasificados como inestables. 35 pacientes (0,3%) tenían hipotensión arterial, se realizó angiografía en 19, en 6 fijación externa  y en 10 ambas técnicas. No hubo diferencias entre el grupo a quienes se realizó angiografía y fijación de quienes se realizó solo angiografía, aunque el primer grupo tenían lesiones más graves. 28 pacientes permanecieron inestables tras la resucitación, realizándose en 26 angiografía, en 19 (73%) se objetivó sangrado arterial, en 3 pacientes con respuesta a la resucitación se realizó angiografía no demostrándose sangrado. La sensibilidad y especificidad de la inadecuada respuesta inicial a la resucitación para predecir la presencia de sangrado arterial  fueron del 100% y 30% respectivamente, mientras que el VPN y VPP fueron 100% y 73%. De los pacientes con fracturas susceptibles de fijación externa (n=16) 44% tenían sangrado arterial, y todos mostraron inestabilidad tras la resucitación inicial. A 17 pacientes sin hipotensión arterial se les realizó angiografía, y se objetivó salida de contraste en CT en 4. La sensibilidad y especificidad para visualización de contraste fueron 60% y 92%, con VPP y VPN del  75% y 85% respectivamente.

Comentario: El estudio nos indica que en el manejo de las fracturas pélvicas se  requiere de forma precoz reconocer si el sangrado es de origen arterial o venoso. Si el paciente permanece hipotenso sin respuesta inicial o con respuesta transitoria a la resucitación indica en más del 70% de las veces la presencia de sangrado arterial, mientras que con una respuesta adecuada es improbable el sangrado arterial (VPN 100%). En el paciente estable, la TC con extravasación de contraste indica alta probabilidad de lesión arterial, siendo indicación la angiografía para el manejo de este tipo de lesiones.

Encarnación Molina Domínguez
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.

Enlaces:

• EAST Trauma Practice Guidelines. Management of Pelvic Hemorrhage in Pelvic Fracture, 2001. [Texto completo PDF 71 K, 15 pag.]