Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 703. Vol 4 nº 1, enero 2004.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI0703.htm

Efecto aditivo del decúbito prono y de la PEEP en el SDRA

Artículo original: Gainnier M, Michelet P, Thirion X, Arnal JM, Sainty JM, Papazian L. Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31: 2179-2726. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El objetivo fue evaluar si la PEEP y el decúbito prono ejercen un efecto aditivo positivo sobre la oxigenación en el SDRA, y la influencia de la distribución de los infiltrados alveolares.

Resumen: Estudio prospectivo aleatorizado sobre 25 pacientes con criterios de SDRA. Exclusiones: menores de 18 años, traumatismo craneal, enfisema o burbujeo continuo en drenaje torácico. El modo de ventilación fue: CMV, 7 ml/Kg, 20 r/min, Pp < 35 cm H₂0 y FiO₂ de 1. Se realizó un TAC torácico para evaluar afectación lobar o difusa. Posteriormente se realizaron mediciones hemodinámicas, de mecánica pulmonar y gasométricas en ocho series de cambios entre decúbito supino y prono (no se especifica duración del prono). Durante las mediciones se aplicaron al azar cuatro niveles de PEEP (0, 10, 15 y 20 cm de H₂0), una hora tras el cambio postural y durante 30 minutos (no se definen métodos de aleatorización ni enmascaramiento). Se definió mejoría en la oxigenación como un incremento en la relación pO₂/ FiO₂ del 20%. La suma de PEEP y decúbito prono mejoró de manera aditiva e independiente la oxigenación (p< 0,001), el shunt verdadero (p< 0,001) y la complianza (p= 0,06), independientemente del tipo de infiltrado; el efecto de la PEEP fue proporcional al nivel empleado. Si ambas medidas se empleaban por separado, y si los infiltrados eran parcheados sólo el decúbito prono mejoró la oxigenación.

Comentario: Este estudio es un nuevo avance en la predicción de la respuesta al prono. Aunque los autores no explican completamente sus hallazgos, sus conclusiones más válidas serían que todos los SDRA podrían beneficiarse de la asociación de prono más PEEP, y que la PEEP aislada podría no ser útil en infiltrados locales por su efecto de reclutamiento zonal con redistribución del flujo hacia áreas no ventiladas. El prono  aislado, por su efecto de reclutamiento a nivel dorsal, puede abrir áreas colapsadas independientemente de su localización. Este efecto tendría lugar sin incrementar la presión transalveolar y el estrés en zonas aireadas, un efecto adverso de la PEEP. También en este número de la revista Critical Care Medicine, Gattinoni, analizando retrospectivamente datos de su anterior estudio, concluye que la mejoría en la pCO₂ puede ser un criterio de respuesta (1), aunque la significación fue límite y la diferencia en el punto de corte (1 mm Hg) poco valorable. A nivel práctico podría afirmarse que la terapia postural es un recurso útil asociado a la PEEP, con potencial aplicación en cualquier SDRA en fase precoz y no una terapia “de rescate”. El tipo de afectación pulmonar y la disminución del espacio muerto podrían ser una guía para predecir la respuesta.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.

Enlaces:

• Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A; Prone-Supine Study Group. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31:  2727-2733. [Resumen Medline]
• [Artículos REMI sobre lesión pulmonar aguda y SDRA]