Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº 704. Vol 4 nº 1, enero
2004.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMI0704.htm
Craniectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico
Artículo original: Artículo original: Albanese J, Leone M, Alliez JR, et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: evaluation of the effects at one year. Crit Care Med 2004; 31: 2535-2538. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: El objetivo del estudio fue evaluar el pronóstico vital y funcional en enfermos con TCE e hipertensión intracraneal refractaria un año después de practicar craniectomía descompresiva.
Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo. 40 pacientes de un total de 846 (5%) con TCE, ingresados en un centro francés universitario durante cinco años, sufrieron craniectomía descompresiva. Se dividió a los enfermos en dos grupos. Craniectomía precoz (antes de 24 horas) y evacuación de hematomas si presentaban uno de estos criterios: puntuación de Glasgow (GCS) menor de 6, ausencia de reflejos pupilares y patología estructural (hematoma, hinchazón, y/o desviación de línea media). El segundo grupo (más de 24 horas) presentaban presión intracraneal (PIC) mayor de 35 mm de Hg -sin respuesta a todas las medidas convencionales-, signos de herniación y patología estructural. La técnica quirúrgica comprendió incisión unilateral o bilateral –bifrontal- seguida de lobectomía a juicio del neurocirujano. Se excluyeron enfermos con trastornos neurológicos previos o con esperanza de vida menor a un año. Las medidas de efecto fueron mortalidad y pronóstico funcional a un año, medido mediante la Escala Pronóstica de Glasgow (GOS). 13 pacientes precisaron craniectomía precoz y 27 tardía. 37 enfermos sufrieron técnica unilateral y 3 bifrontal; 33 pacientes precisaron lobectomía temporal. En el primer grupo un 52% de los enfermos murieron, un 30% permanecieron en estado vegetativo o con marcadas secuelas neurológicas, y un 19% (5 enfermos) presentaban buena recuperación, llegando a la rehabilitación social. En el segundo grupo estos porcentajes fueron 38%, 38% y 23%. Los enfermos con anomalías pupilares (lesión de tronco) y GCS menor de 5 mostraron una combinación de muerte y estado vegetativo cercana al 90%.
Comentario: Aun teniendo en cuenta las limitaciones del estudio (retrospectivo y con una muestra escasa para un modelo multivariable), es notable que un 25% de pacientes, entre ambos grupos, presentó una recuperación aceptable a un año (GOS 4/5). Es más, un 70% de estos pacientes presentaron hipotensión arterial, cuyo negativo efecto sobre la mortalidad hace que estos resultados sean resaltables. En enfermos con PIC > 30 y resistencia al tratamiento el riesgo de muerte cerebral es elevado (1). En ausencia de signos de lesión de tronco, la craniectomía descompresiva constituye una alternativa a valorar. Sin embargo, su evidencia sigue siendo grado III y el riesgo de estado vegetativo, con alto coste familiar y social, no es despreciable. Una rigurosa individualización, según edad, grado funcional y patología previa, es mandatoria. Futuros estudios prospectivos -con control estricto de variables terapéuticas y quirúrgicas- dilucidarán el lugar de esta técnica y los posibles predictores de respuesta.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.
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Palabras clave: Traumatismo craneal, presión intracraneal, Craniectomía descompresiva.