Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 9. Vol 4 nº 1, enero 2004.
Ana de Pablo Hermida, Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMIC009.htm

Mujer de 67 años, hipertensa, diabética, con hepatopatía por virus C. Acudió a Urgencias por presentar de forma brusca pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo,  que se hizo completa en segundos. La exploración en Urgencias objetivó tensión arterial 224/100 mmHg, frecuencia cardiaca 108 lpm. La paciente se encontraba consciente y orientada, disártrica, con desviación oculocefálica forzada a la derecha, hemianopsia homónima derecha, parálisis facial izquierda, plejia del miembro superior izquierdo y paresia del miembro inferior izquierdo. La puntuación en la escala de NIHSS era de 16 puntos, y el hemograma y estudio de coagulación fueron normales.

Se realizó TC craneal (fig 1), que mostró alteraciones mínimas, con borramiento de surcos e ínsula derecha, siendo diagnosticada de ictus isquémico agudo.

Tras control de la hipertensión con nitroglicerina y labetalol iv. se inició infusión de fibrinolítico (rtPA 0,9 mg/kg) a las 2 horas 50 minutos del inicio del cuadro. Una vez finalizada la administración del fármaco, la exploración neurológica era superponible a la previa.

A las 8 horas de la instauración del déficit motor, la enferma empezó a presentar mayor tendencia al sueño, aunque despertaba a la llamada y no presentaba déficits focales de nueva aparición. Doce horas después el nivel de consciencia había empeorado  y se realizó nuevo TAC craneal (fig 2), en el que se apreciaba hipodensidad mayor de 2/3 del territorio de la arteria cerebral media derecha, ventrículo lateral colapsado y desplazamiento de línea media menor de 25 mm, sin signos de hemorragia, iniciándose tratamiento con manitol y suero salino hipertónico.

Tras 24 de evolución, la enferma presentó empeoramiento, con aparición de midriasis derecha arreactiva y puntuación de Glasgow para el coma de 7/15 puntos (O1-V1-M5), procediéndose a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se colocó catéter de presión intracraneal (PIC) frontal izquierdo (PIC inicial 8 mmHg, presión de perfusión cerebral (PPC) 66 mmHg).

Catorce horas más tarde, presentó aumento brusco de la PIC y se apreció midriasis bilateral arreactiva. Se realizó nuevo TC craneal (fig 3 y 4), en el que se apreciaba herniación uncal, transtentorial y subfalcial secundaria a infarto de territorio carotídeo derecho. Ante la irreversibilidad del cuadro se suspendieron las medidas de soporte. En pocas horas la paciente se encontraba en situación de muerte encefálica y sus familiares aceptaron la donación de órganos.

Pregunta nº 1: ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para la fibrinolisis intravenosa en el ictus isquémico agudo?:

Pregunta nº 2: ¿Qué porcentaje de complicaciones hemorrágicas podemos esperar en los pacientes con ictus isquémico agudo tratados con rtPA intravenoso en las tres primeras horas desde el comienzo de los síntomas?:

Pregunta nº 3: ¿Qué variables se asociaron con una mejor recuperación neurológica en el tratamiento fibrinolítico del ictus isquémico?:

Pregunta nº 4: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto al tratamiento del ictus isquémico agudo con rtPA intravenoso?:

Ana de Pablo Hermida, Eduardo Palencia Herrejón
Servivio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004.