Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Editorial nº 47. Vol 4 nº 1, enero
2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMIED47.htm
Vasopresina, adrenalina: presentación inadecuada de los resultados
En su segundo número del año 2004, la revista New England Journal of Medicine (NEJM), a la cabeza en número de suscriptores y factor de impacto dentro de las publicaciones médicas, publica un ensayo clínico sobre la eficacia comparativa de dos fármacos en el paro cardiaco extrahospitalario: vasopresina y adrenalina (1). Muchos de los artículos destacados sobre resucitación cardiopulmonar de los últimos años han sido publicados en esta revista: entre los más reseñables por sus resultados positivos, los que mostraban la utilidad de la hipotermia en los recuperados de una fibrilación ventricular presenciada (2), y de la amiodarona en la fibrilación ventricular refractaria (3).
El NEJM se adhirió hace tiempo a la política de algunas revistas y sus empresas editoras de liberar parte de su contenido (hacerlo público gratuitamente) un tiempo después de su publicación; en concreto, los artículos originales de más de seis meses de antigüedad. Hasta entonces, los que no están suscritos a la revista solo tienen acceso a los resúmenes de sus artículos originales, bien en la propia página web de la revista, bien a través de PubMed. Esto no es un gran problema, pues dado el poco tiempo que nos queda libre y la cantidad de estudios que se publican, resulta materialmente imposible leer los artículos completos, a excepción de los pocos estudios que nos resulten de un interés excepcional. Al fin y al cabo, un resumen bien redactado condensa los principales hallazgos en unas pocas líneas.
El resumen del artículo publicado ahora presenta en la sección de métodos de forma bien clara los objetivos principal y secundario del estudio: evaluar la supervivencia hasta el ingreso en el hospital y hasta el alta hospitalaria de los pacientes con paro cardiaco extrahospitalario asignados de forma aleatoria a uno de los dos tratamientos: vasopresina o adrenalina. La siguiente sección del resumen, la de resultados, sin embargo ignora de forma inexplicable los objetivos que acaba de enunciar, y pasa directamente a comentar el resultado de un análisis de subgrupos realizado a posteriori, que muestra ventaja de la vasopresina en dos de ellos. No sabemos cuántos análisis de subgrupos han realizado los investigadores, porque no lo dicen, ni cuántos han arrojado resultados negativos, que tampoco lo dicen, ni cuáles eran los subgrupos, si es que los había, planificados prospectivamente, pero nos presentan dos en que la vasopresina arrojó mejores resultados que la adrenalina. No se dice en ninguna parte (ni del resumen ni del artículo completo) que los objetivos primario y secundario del estudio arrojaron resultados negativos, para saberlo hay que leer entre líneas. Hay que buscar en la tabla número 3 del artículo completo para encontrar los resultados "para todos los pacientes", y llegar a la discusión para encontrar un escueto párrafo donde dice que el resultado positivo de la vasopresina en la asistolia es un análisis "post-hoc", y que "podría" (no dice "debería") hacerse un estudio prospectivo para confirmar esa observación. La verdad se encuentra escrita, pero bien oculta. Sin embargo, la "no verdad" se encuentra bien a la vista: en el resumen del estudio se presentan en lugar destacado unas conclusiones que ignoran los objetivos del estudio que ellos mismos mencionan en la sección de métodos, y comentan los resultados positivos del análisis de subgrupos, en un acto de suplantación de los objetivos primarios.
Con esta manera inadecuada de presentar los datos, los inmensa mayoría de los lectores sacan conclusiones erróneas, fiándose del prestigio de la revista y de los autores del estudio, lo que resulta éticamente intolerable.
Si difícil de aceptar es esta manera de redactar los artículos originales, menos explicación aún tienen los infundados y optimistas comentarios del editorial acompañante de McIntyre (4), que considera el estudio como "un importante punto de inflexión en la ciencia de la resucitación", y urge a que se reúnan los comités de la AHA y el ACC para incorporar "sin retraso" "estos importantes avances" en un nuevo estándar de tratamiento, modificando las recomendaciones internacionales sobre RCP. Sus exhortaciones y urgencias se extienden a los clínicos, para que "incorporen inmediatamente en sus protocolos de resucitación el uso de vasopresina", y a los gestores sanitarios, "para que hagan todo lo necesario para la rápida implementación de nuevas guías de práctica clínica basadas en esta nueva información". El título del editorial ya ha cambiado el todo por las partes, y dice: "Vasopresina en el paro cardiaco por asistolia" (4).
Tan grandes noticias no pueden tardar en ser difundidas en lugar destacado. Medscape lo publica de inmediato, con un título cuyo enunciado es también muy distinto al del estudio original: "La vasopresina es superior a la adrenalina para la asistolia; similar para la fibrilación ventricular y la actividad eléctrica sin pulso" (5). Hallazgos tan destacados deben ser interiorizados por los profesionales cuanto antes: nada mejor para ello que darles rango de axioma, y presentarlos como una actividad educativa con créditos de formación continuada y preguntas de autoevaluación, incluso un día antes de la publicación del artículo original en el NEJM.
Aunque se pueden hacer especulaciones con los resultados, y no sin fundamento, personalmente no encuentro plausibilidad biológica para el hallazgo de que la vasopresina sea buena para la asistolia y no lo sea para la fibrilación ventricular refractaria o la actividad eléctrica sin pulso. El estudio, sin duda, presenta "observaciones" (que no "resultados") interesantes en los análisis de subgrupos realizados a posteriori, pero estos análisis retrospectivos solo pueden ser generadores de hipótesis que deben probarse mediante nuevos ensayos clínicos. Todo lo demás es sacar conclusiones que no se basan en la evidencia de los datos presentados, aunque se presenten de forma intolerablemente sesgada. La lectura crítica de la literatura médica es un ejercicio difícil: nos lo ponen muy difícil.
Mientras no cambien las cosas, podemos afirmar con pesimismo y tristeza que las publicaciones científicas deforman en muchos casos la opinión de los profesionales en función de intereses inconfesados.
Enlaces:
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero
2004.