Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Editorial nº 48. Vol 4 nº 1, enero
2004.
Autor: Jaime Latour Pérez
http://remi.uninet.edu/2004/01/REMIED48.htm
Sobre el análisis de subgrupos: el caso de la vasopresina en la asistolia
Los ensayos clínicos aportan información sobre la efectividad promedio del tratamiento en los pacientes estudiados. Sin embargo, es razonable pensar que el efecto del tratamiento no es el mismo en todos los pacientes. De hecho, muchos ensayos clínicos presentan los resultados estratificados por subgrupos (hombres/mujeres, diabéticos/no diabéticos, diferentes grupos de edad, etc.) para examinar si la efectividad de la intervención difiere entre los estratos.
Desgraciadamente, el análisis de subgrupos es una práctica tan intuitiva como peligrosa, y los lectores de ensayos clínicos no siempre somos conscientes del riesgo de falsos positivos (y falsos negativos) cuando se analizan los resultados en subgrupos. Por ejemplo, si en un estudio se obtiene una P de 0,05 y se dividen los pacientes en 2 grupos iguales existe una probabilidad de 1/3 de que uno de los grupos tenga resultados extremos y muy significativos y el otro grupo muestre resultados irrelevantes y no significativos. Son muchas las publicaciones que han advertido de los riesgos de esta práctica y han dado orientaciones generales para interpretar los resultados de los análisis de subgrupos. Las más conocidas son, probablemente las de Andrew Oxman (1) (tabla 1).
|
Tabla 1 | |
| ¿Son reales las
diferencias entre subgrupos? | |
| 1 | ¿Es la magnitud de las diferencias clínicamente importante? |
| 2 | ¿Es la diferencia estadísticamente significativa? |
| 3 | ¿La hipótesis es previa, o posterior al análisis? |
| 4 | ¿El análisis de subgrupo es uno de un pequeño número de hipótesis contrastadas? |
| 5 | ¿Las diferencias eran intra o entre estudios? |
| 6 | ¿Eran las diferencias consistentes entre diferentes estudios? |
Recientemente, desde las páginas de REMI, Eduardo Palencia ha denunciado, de forma vehemente, las limitaciones de un estudio sobre efectividad de la vasopresina en la parada cardiorrespiratoria, cuyas conclusiones se basan exclusivamente en un análisis de subgrupos a posteriori (2, 3). Ampliando los argumentos de Palencia, que suscribo plenamente, quisiera llamar la atención sobre la forma (inapropiada) que utilizan los autores para determinar la existencia de heterogeneidad (el punto 2 de la tabla 1).
En principio resulta tentador examinar la heterogeneidad entre estratos comparando los valores de P. Por ejemplo, en el estudio referido (3), la vasopresina no parece tener un efecto sobre la supervivencia hasta el ingreso hospitalario (el desenlace primario del estudio) en el subgrupo de pacientes con fibrilación ventricular (P = 0,48) ni en el subgrupo con disociación electromecánica (P = 0,65), pero sí en el subgrupo de asistolia (P = 0,02). Esta interpretación, sin embargo, no es correcta, ya que las P dependen no sólo de la magnitud del efecto sino del tamaño muestral, de forma que las diferencias de P se pueden deber a una diferencia de efectos, a una diferencia de precisión o a una combinación de ambas (4). Un análisis estadístico adecuado consistiría en contrastar la hipótesis nula de que el efecto es igual en los tres estratos o bien en estimar el intervalo de confianza de las diferencias de efecto entre los pacientes con asistolia por un lado, y los pacientes con fibrilación ventricular o disociación electromecánica, por otro (5). Este análisis muestra que el IC95% de la diferencia de efectos está entre -0,655 y +0,55 (P = 0,098). Por su parte, la hipótesis de igualdad de los efectos en los 3 estratos no puede rechazarse mediante el test de Breslow-Day (P = 0,3838). Dicho de otra forma, en rigor no estamos ante un hallazgo a posteriori; es que ni siquiera existe la evidencia: las diferencias encontradas entre el grupo con asistolia y las de los grupos con disociación electromecánica o fibrilación ventricular son compatibles con el azar.
Bibliografía:
Jaime Latour Pérez
Servicio de Medicina
Intensiva
Hospital General Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero
2004.
Envía tu comentario para su publicación / Política de privacidad / Derechos de copia