Valor diagnóstico y pronóstico de la respuesta a nitroglicerina en pacientes con dolor torácico agudo

Artículo original: Hennikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, Chandra-Strobos N. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003; 139: 979-986. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El alivio del dolor torácico con nitratos clásicamente ha sido considerado indicativo del origen coronario del mismo, a pesar de la ausencia de estudios que apoyen su valor como indicador inequívoco de cardiopatía isquémica activa.

Resumen: Los autores estudian una cohorte de 459 pacientes consecutivos atendidos en un servicio de urgencias por dolor torácico, para determinar el valor diagnóstico y pronóstico de la respuesta a una dosis de 0,4 mg de nitroglicerina sublingual. Los pacientes con cardiopatía isquémica "activa" debían tener síntomas compatibles más: test de troponina positivo, estenosis significativa de una arteria en la coronariografía, prueba de esfuerzo positiva, o diagnóstico clínico realizado por un cardiólogo desconocedor de la respuesta a la nitroglicerina. Se consideró respuesta positiva a la reducción en un 50% de la intensidad del dolor en los cinco primeros minutos posteriores a la administración del nitrato. La nitroglicerina logró la reducción del dolor en el 35% de los pacientes con cardiopatía isquémica activa y en el 41% de los pacientes sin cardiopatía isquémica aguda. La sensibilidad fue del 35% y la especificidad del 59%, permaneciendo bajas también en el análisis de subgrupos. Las curvas de rendimiento diagnóstico (curvas ROC) prácticamente coincidentes con la línea de identidad y las razones de verosimilitud cercanas a 1, indican que la administración de nitroglicerina carece de valor como indicador de cardiopatía isquémica activa en los pacientes con dolor torácico agudo que requieren asistencia urgente. Tampoco demostró un valor pronóstico, pues no hubo diferencias en los desenlaces estudiados (mortalidad, infarto de miocardio o necesidad de revascularización).

Comentario: El dolor torácico agudo es una de las urgencias más frecuentes en nuestro medio, y nos sigue planteando dificultades, al disponer de pocos medios instrumentales para realizar un diagnóstico precoz. Hoy por hoy, la orientación etiológica inmediata se basa fundamentalmente en la historia clínica, el electrocardiograma y otros datos también falibles, como la modificación del dolor con la administración de nitroglicerina. Este estudio cuenta con defectos metodológicos, como una descripción poco adecuada de los criterios de inclusión y exclusión, el uso de doble estándar diagnóstico y la exclusión de 43 pacientes con dolor de origen incierto, aunque estos defectos probablemente no invalidan sus conclusiones: la respuesta a la administración de nitroglicerina de los pacientes con dolor torácico agudo carece de valor diagnóstico o pronóstico.

Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2004.

Enlaces:

• European Society of Cardiology. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002; 23: 1153-1176. [PDF 363 K]
• American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Adults Presenting With A Chief Complaint of Chest Pain, With No History of Trauma. Ann Emerg Med 1995; 25: 274-299. [PDF 183 K]

Palabras clave: Dolor torácico, Nitroglicerina, Cardiopatía isquémica, Diagnóstico, Pronóstico.